الكتاب: الغذاء والتغذية المؤلف: عبد الرحمن عبيد عوض مصيقر الناشر: أكاديميا عدد الأجزاء: 1 [ترقيم الكتاب موافق للمطبوع وهو مذيل بالحواشي]

6- نظام غذائي محدود الكالسيوم والفسفور restricted calcium, restricted phosphorus diet، ويوصف لمن يشكو من تشكل الحصيات stones في الجهاز البولي.
7- نظام غذائي عالي الحديد iron- rich diet، ويوصف للمصابين بفقر الدم بعوز الحديد iron defciency anemia.
ثامنا - تعديل محتوى الغذاء من السوائل:
1- نظام غذائي عالي السوائل high fuid diet، ويوصف للمصابين بالحصيات البولية renal stones.
2- نظام غذائي قليل السوائل low fuid diet، ويوصف للمصابين بالوذمات edemas واحتباس السوائل fuid retention.
تاسعا - تعديل محتوى الغذاء من الألياف:
1- نظام غذائي محدود الألياف fber- restricted diet، ويوصف لإنقاص حجم البراز fecal bulk عند التحضير preparation للعمليات الجراحية على الأمعاء، أو التصوير الظليل أو التنظير الهضمي السفلي، وفي حالات الإسهال الحاد acute diarrhea المرافق لالتهاب القولون التقرحي ulcerative colitis.
2- نظام غذائي عالي الألياف fber- rich diet، ويوصف لمعالجة الإمساك constipation وداء الرتوج diverticulitis ولإنقاص الوزن وخفض السكر والدهون في الدم.

(1/656)

---

تقدير الاحتياجات الغذائية للمرضى والعوامل المؤثرة عليها:
لا تختلف طريقة الاحتياجات الغذائية للمرضى عنها للأصحاء، مع الأخذ بالحسبان الحالة المرضية وما تسببه من تقويض catabolism وضغط نفسي stress.
تقدير احتياجات الطاقة:
يتم تقدير احتياجات الطاقة assessment the needs of caloriesبإحدى طريقتين:

(1/656)

---

1- حساب الكالوري وفقا للوزن الحالي أو للوزن المثالي ideal weight.
2 حساب طاقة الاستقلاب الأساسيي basic metabolism، وإضافة الطاقة اللازمة للنشاط اليومي وحالة الكرب الذي يعانيه المريض، والذي يمكن تقسيمه إلى ثلاث درجات:
أ- كرب خفيف mild stress، كما في العمليات الجراحية الصغرى minor surgery، والأمراض المترافقة بدرجة خفيفة من التقويض حيث تقدر الطاقة اللازمة بـ 30 كالوري لكل كيلو غرام من وزن الجسم أو بإضافة 20% إلى الحاجة اللازمة للاستقلاب الأساسي.
ب- كرب متوسط moderate stress، كما في الإصابة بالكسور المركبة compound fractures والعمليات الجراحية surgical operations، وتقدر حاجة الجسم بمقدار 37-30 كالوري لكل كيلو غرام، أو بإضافة 20-50% من حاجة الاستقلاب الأساسي.
ج- كرب شديد severe stress، كما في الإصابة بالأمراض الحموية febrile والالتهابية الشديدة والحروق. وتقدر حاجة الجسم بمقدار 50-37 كالوري لكل كيلو غرام أو بإضافة 50-100% من الحاجة للاستقلاب الأساسي.
تقدير الحاجة للبروتين:
إن إشباع الحاجة للبروتين assessment the needs of protein عند المريض أمر ضروري لاتقاء تعرض أنسجته للاحتراق مما يؤدي لتأخر الالتئام healing وتطاول فترة النقاهة convalscenceويضعف المقاومة resistance ويعرض للإصابة بالعدوى الثانوية. ويتم عادة حساب البروتين بمقدار 0.8 غرام لكل كيلو غرام من الوزن المثالي، وتزاد هذه الكمية من 1 إلى 2 غرام لكل كيلو غرام في الحالات المضيعة للبروتين protein- loosing cases، مثل سوء الامتصاص malabsorption والحروق burns والوذمات edema، وفي الحروق الشديدة قد يحتاج المريض إلى 3-4 غرامات لكل كيلو غرام من وزن الجسم.
تقدير الحاجة للدهون والكربوهيدرات:
بعد تقدير الحاجة للبروتين، يقسم ما تبقى من الطاقة اللازمة بين الدهون والكربوهيدرات بحيث يعطى للكربوهيدرات 50-60 % وللدهون 30-35%. وبذلك

(1/657)

---

يكون متوسط الاستهلاك الغذائي من العناصر المختلفة لشخص لا تتطلب إصابته المرضية تعديلا في النظام الغذائي:
بروتين 50-90 غراما/ يوم
دهون 90- 120 غراما/ يوم
كربوهيدرات 150-300 غرام/ يوم
تقدير الحاجة للمعادن والفيتامينات والسوائل:
يجب إيلاء اهتمام خاص لكل من الصوديوم والبوتاسيوم والكلور والمغنيزيوم في الحالات التي يحدث فيها خلل توازن السوائل والشوارد، كما أن للزنك أهمية في التئام الجروح، وللحديد دورا أساسيا في الأمراض المزمنة وسوء الامتصاص.
تزداد حاجة الجسم للفيتامينات vitaminsأثناء المرض بمقدار عشرة أضعاف حاجته في الأحوال العادية. أما عن احتياجات السوائل فتختلف حسب طبيعة المرض ودرجة الحرارة ورطوبة المكان.

(1/658)

---

طرق إطعام المرضى:
هناك أربع طرق لإطعام المرضى هي: التغذية عن طريق الفم oral feeding عبر الجهاز الهضمي digestive system وبالغذاء المعتاد regulat food، والتغذية عن طريق الفم وعبر الجهاز الهضمي بغذاء غني بالمكملات الغذائية nutritional suppliments، والتغذية عن طريق الفم وعبر الجهاز الهضمي بواسطة أنبوب تغذية feeding tube والغذاء الكامل المعتاد أو بالغذاء الغني بالمكملات الغذائية، والتغذية بالحقن parenteral nutrition.
1- التغذية عن طريق الفم بالغذاء المعتاد:
وهنا يتم تقديم الغذاء بصورته المعتادة ليأكله المريض جريا على عادته أيام الصحة، وهي الطريقة التي يفضل اللجوء إليها كلما كان ذلك ممكنا لها من دور في المحافظة على وظائف جهاز الهضم والراحة النفسية، ولا يحول بين المريض وبينها سوى أمراض الفم وما يحول دون المضغ، وما يتطلب إراحة جهاز الهضم أثناء العلميات الجراحية الكبرى عليه.
2- التغذية عن طريق الفم بغذاء غني بالمكملات الغذائية:
في هذه الطريقة تقدم أطعمة سهلة الهضم والامتصاص، يغلب أن تكون لينة

(1/658)

---

ولكنها تحوي الغذاء الكامل مع إضافات داعمة للصحة يمكن للجهاز الهضمي أن يستفيد منها. وأهم دواعي الاستعمال indications:
أ- اتقاء نقص التغذية بسبب تطور حالة المريض: فمثلا حين تظهر نتائج التقييم التغذوي nutretional assessment فقدان 4 كيلو غرامات من وزن الجسم خلال شهر واحد، ونقص مستوى الألبومين في الدم hypoalbuminemea، ونقص تعداد اللمفاويات lymhgocytes عن 1500 كرية في كل مليمتر مكعب.
ب- حالات سوء الامتصاص malabsorption والالتهابات المزمنة في الأمعاء والقولون chronic enterocolitis، مثل التهاب القولون التقرحي ulcerative colitis.
ج- المعالجة الشعاعية للبطن abdomenal radiotherapy.
د- خلل الاستقلاب الذي يحدث في سياق أمراض الكبد المتقدمة advanced hepatic diseases.
هـ- زيادة احتياجات الجسم بسبب زيادة التقويض مثل ما يحدث في سياق الكسور fractures والحروق burns والخضوع لنظم غذائية قاسية.
3- التغذية الأنبوبية عن طريق الفم:
وهي تغذية تتم بواسطة أنبوب عبر الفم والجهاز الهضمي بالغذاء الكامل أو بالغذاء الغني بالمكملات الغذائية. فهناك تركيبات غذائية تصمم ظرفيا ad hoc recepies لتلبية حاجات المريض بعد دراسة حالته، وهناك مستحضرات صيدلانية أو تجارية تحتوي على مكون غذائي واحد أو اثنين فقط، تستعمل مع النظام الغذائي المعتاد لتدعيمه، وهناك أخيرا تركيبات غذائية على شكل مستحضرات صيدلانية أو تجارية تحتوي على عناصر غذائية مركزة مثل:
- خليط اللحم والخضار والفواكه والحبوب والزيوت بعد سحقها وهرسها وطحنها بشكل جيد، وتحتاج هذه التركيبة إلى الوظائف الهضمية المعتادة من هضم وامتصاص.
- خليط آح البيض white of egg وكازيين casein اللبن والبروتين المستخلص من فول الصويا soy bean والألبومين albumin وكربوهيدرات بشكل سكروز sacchatose وغلوكوز glucoseوفركتوز fructose وديكسترين dextrin وشراب الذرة corn syrop، ودهون بشكل زيت الذرة corn oil

(1/659)

---

وزيت فول الصويا soy bean oil وثلاثيات الغليسويد متوسطة السلسلة "MCT" medium chain triglycerids. وهذه المجموهة أسهل هضما واستقلابا من المجموعة السابقة.
- خليط الحموض الأمينية amino acids والسكريات الأحادية monosaccharides وأحاديات الغليسريد وثنائيات الغليسريد diglycerides، وتعطى هذه المجموعة لمن يعاني من اضطراب شديد في وظيفة الهضم والامتصاص.
- خلائط مصممة خصيصا لتلائم حالات سريرية محددة مثل خليط الحموض الأمينية متفرعة السلاسل branched chain amino acids التي توصف للمصابين بأمراض الكبد، وخليطة الحموض الأمينية الأساسية essential amino acids التي توصف للمصابين بأمراض الكلى.
ويمكن إجمال دواعي الاستعمال لهذا النمط من التغذية بما يلي:
أ- فقدان المريض للرغبة في تناول الطعام كما في الاضطرابات النفسانية والعصبية المترقية.
ب- فقدان المريض للقدرة على تناول الطعام كما في أمراض الفم والأسنان وجروح وكسور الفكين والأورام.
ج- الغيبوبة coma أو الاضطراب الشديد في الوعي كما في التسممات الحادة أو السكتات الدماغية strokes.
وثمة طرق عديدة لإدخال أنبوب التغذية feeding tebe، وأكثرها شيوعا هو الطريق الأنفي المعدي masogastric.
وهناك الطريق الأنفي الاثنا عشري nasodudenal، والطريق الأنفي الصائمي nasojejunal، والطريق الفموي المعدي orogastric، والطريق عبر فغرة في جدار البطن تصل للمعدة "فغر المعدة gastrostomy"، والطريق عبر فغرة stoma في جدار البطن تصل إلى الأمعاء الدقيقة في منطقة الصائم jejunum، فغر الصائم jejunostomy.
وموانع استعمال contraindication التغذية بالأنبوب هي:
- القيء الشديد والمستمر severe continuous vomiting.
- الإسهال الشديد والمستمر severe continuous diarrhea.

(1/660)

---

- الاضطراب الشديد في الأمعاء والذي يستدعي إيقاف التغذية عبر جهاز الهضم بشكل عام، مثل انسداد الأمعاء intestinal obstruction والنواسير fstula وشلل الأمعاء intestinal paralysis.
4- التغذية بالحقن parenteral nutrition:
يراد بالتغذية بالحقن إيصال كميات كافية من العناصر الغذائية الأساسية "بروتينات أو حموض أمينية، سكاكر أو كربوهيدرات، دهون بسيطة أو غليسريدات أحادية أو ثنائية أو ثلاثية، شوارد، معان، فيتامينات، سوائل ... " عبر وريد محيطي أو مركزي، للمحافظة على الحالة السوية من الاستقلاب metaboism ولتصحيح حالة عوز غذائي راهن أو التخفيف من شدته.
ويمكن تقسيم هذه الطريقة وفقا لمدى شمولها إلى:
أ- تغذية شاملة بالحقن total parenteral nutrition
وفيها تلبى جميع احتياجات الجسم التغذوية اليومية للبروتينات والكربوهيدرات والدهون والكهارل والسوائل والفيتامينات. وهي وسيلة مهمة عندما يتوجب إراحة الجهاز الهضمي لفترة من الزمن. ويكاد تطبيقها ينحصر في المستشفيات.
ب- التغذية الجزئية بالحقن partial parenteral nutrition
وفيها يزود الجسم بالمكملات الغذائية nutritional supplements مع الاستمرار في تقديم التغذية المناسبة عن طريق الفم.
دواعي الاستعمال:
بشكل عام تفيد التغذية بالحقن للمحافظة على مستوى غلوكوز الدم وكهارله قبل العمل الجراحي preoperative وبعده postoperative، كما يلجأ إليها عندما يتعذر على المريض تناول ما يكفيه من الغذاء بالطرق الأخرى، مثل الحالات التالية.
- سوء التغذية الشديد severe malnutrition.
- الرضع الناقصو الوزن شديدا severe low weighe infants
- الحروق burns والتسممات intoxications والرضوح rtaumas الشديدة.
- المعالجة الشعاعية radiotherapy

(1/661)

---

- المعالجة الكيميائية chemotherapy
- الأمراض المنهكة المترقية advenced exhausting diseases
- فقدان الرغبة على تناول الطعام، مثل القهم "فقد الشهية" العصابي anorexia nervosa
- فقدان القدرة على تناول الطعام، مثل حالات الغيبوبة coma والصدمة shock
- بعض الأمراض الهضمية، مثل انسداد الأمعاء intestinal obstruction والنواسير fstula وداء كرون crohe,s disease
- بعض الأمراض التي تعيق البلع مثل عسرات البلع dysphagia الشديدة وضيق النفس الشديد severe dyspnea وإصابات الفم والفكين.
الاحتياطات
لا بد من الانتباه والحذر عند تطبيق التغذية بالحقن واتخاذ الخطوات المناسبة لكل حالة مرضية على حدة، مثل:
- استعمال حموض أمينية عديدة التفرع لدى مرضى القصور الكبدي hepatic failure.
- الحذر من زيادة مقدار السوائل والبروتينات والبوتاسيوم لدى مرضى القصور الكلوي renal failure
- استبعاد المحاليل الحاوية على مستحلبات emulsion دهنية من مرضى التهاب البنكرياس pancreatitis والمرضى المصابين بفرط شحوم الدم hyperlipidemia.
- استبعاد المحاليل السكرية من مرضى السكري diabetes mellitus
المضاعفات complications
أ- المضاعفات الميكانيكية mechanical وهي أخطار تترتب على إدخال الإبرة needle أو القثطار catheter داخل الوريد، مما قد يؤدي "ولا سيما في الأيدي غير الخبيرة" إلى إصابة الشريان artery أو الوريد المجاور adjacent vein أو دخول الهواء إلى جهاز الدوران aeremia أو التلوث contamintion أو دخول الهواء إلىجهاز الدوران aermeia أو التلوث contamination أو التخثر coagulationداخل الوريد وحدوث الجلطات clots والصمات emboli.
ب- المضاعفات الاستقلابية. وهي أخطار تترتب على إعطاء كميات غير مناسبة من واحد أو أكثر من العناصر الغذائية "السوائل، الكهارل، السكريات، الدهون، البروتينات ... ". وهذا ما يوجب مراقبة المريض مراقبة وثيقة close observation ومنظمة regular لرصد monitoring أي اضطراب استقلابي وتصحيحه.

(1/662)

---

قرحة المعدة والإثنا عشري:
هي أحد الأمراض الواسعة الانتشار التي تلازم المدنية والتحضر، ويكثر حدوثها في المعدة حيث تسمى قرحة المعدة gastric ulcer، أو في الإثنا عشري وتسمى قرحة الإثنا عشري duodenal ulcer، حيث يحدث تآكل أو ثقب في طبقة الغشاء المخاطي المبطن للمعدة أو الأمعاء بسبب خلل بين العوامل المهاجمة aggressive والعوامل الدفاعية defensive للغشاء المخاطي.
والرأي السائد هو أن القرحة تحدث نتيجة الهضم الذاتي للغشاء المخاطي بالإفرازات المعدية التي تشمل حمض الهيدروكلوريك ومادة الببسين pepsin. ولكن ما تزال كيفية حدوث القرحة "الإمراض pathogenesis" أمرا محيرا وغير مفهوم، بالرغم من عشرات السنين التي قضيت بحث ودراسة هذا الموضوع.
وعموما توجد عدة عوامل تكوينية في جسم الإنسان، وكثرة التدخين، وبعض العادات الغذائية مثل الإكثار من شرب الشاي والقهوة وتناول التوابل الحارة والمواد القابضة astringent، وشرب الكحول، وعدم المضغ الكافي للطعام، وعدم الانتظام في مواعيد الوجبات، وكذلك تناول الأسبرين وبعض أدوية الروماتيزم بكثرة. وقد ثبت مؤخرا بما لا يقبل الشك، الدور الذي تعلبه الجراثيم المعروفة بالحلائز البوابية Helicobacter pylori. ويهدف علاج القرحة إلى:
1- سرعة التئام القرحة حتى يخف الألم الذي يشعر به المريض والإقلال من حدوث المضاعفات.
2- تخفيف الأعراض التي يشكو منها المريض.
3 منع حدوث القرحة ثانية.
4- منع حدوث المضاعفات.

(1/663)

---

ويتوقف علاج القرحة على ثلاثة عوامل أساسية:
1- الراحة التامة سواء الراحة الجسمانية أو النفسية والذهنية.
2- العلاج الغذائي.
3 العلاج بالأدوية.
العلاج الغذائي:
ما زال يوجد الكثير من الجدل والنقاش حول دور وأهمية التغذية العلاجية لمرضى القرحة، فبينما البعض [3] يرى أن العلاج الغذائي يلعب دورا مهما في تخفيف الأعراض التي تؤلم المريض، يرى البعض الآخر أنه [1،4] لا يوجد أي دليل في أن النظام الغذائي له أي فائدة علاجية، حيث أجريت 15 محاولة لمعرفة الفرق بين العلاج بالنظام الغذائي المحدد bland والعلاج بنظام الغذاء التحرري فلم يوجد أي فرق بينهما في معدلات الشفاء.
ويهدف العلاج الغذائي إلى الإقلال من إفرازات الحمض المعدي أو معادلته، ولتحقيق هذه الهدف يوجد الكثير من الجدل حول التحوير الغذائي المطلوب لذلك.
النظام الغذائي والتوصيات الغذائية:
- اتباع نظام الوجبات الصغيرة المتكررة، وقد ثبت أن فائدة هذا النظام أكثر أهمية من نوع الطعام الذي يؤكل، فيفضل تناول وجبة كل 3 ساعات حتى لا تترك المعدة فارغة، وأن يكون حجمها صغيرا حتى لا يحدث انتفاخ وتعب.
- الأطعمة البروتينية والحليب. لها مفعول مزدوج، واحد قصير المفعول والآخر طويل المفعول، التأثير الأول هو أنها تحدث تعادلا في الوسط المعدي ولكن هذا التأثير لا يستمر طويلا لأن نواتج هضم البروتين "الحموض الأمينية ومتعددات الببتيد" تشبه إفراز مادة الغاسترين gastrin وبالتالي الحمض المعدي [4] . وبالتالي يكون استعمال الحليب "اللبن" في علاج مرضى قرحة المعدة موضع تساؤل وبالتالي يكون استعمال الحليب "اللبن" في علاج مرض قرحة المعدة موضع تسأول لأن الحليب يعادل حموضة المعدة لمدة 20 دقيقة فقط وبعد مضي 60 دقيقة من إعطائه يرجع الوسط المعدي إلى نفس مستواه الأول قبل إعطاء الحليب. ولكن في الممارسات السريرية وجد أن الحليب يخفف من آلام القرحة وهذا هو الهدف من إعطائه [5] . ولذلك ينصح بإعطاء الحليب في منتصف النهار وبعد الظهر بكمية

(1/664)

---

متوسطة حوالي 150 مليلترا.
- الأطعمة المولدة للغازات. ينصح بتجنبها كلية لأنها تحدث انتفاخا وتزيد من الشعور بالآلام، مثل البصل والكرنب والقرنبيط والخيار والفلفل الأخضر واللفت والبقول.
- درجة باهاء الأطعمة. تتراوح درجة باهاء pH الأطعمة بين 2 كما هو في عصر الليمون و8 كما هو في بياض البيض، ولكن معظم الأطعمة تكون الـpH الخاصة بها بين 5-7، وتلك الخاصة بعصير البرتقال والغريب فروت تتراوح بين 3.2-3.6 [3] ، وعليه يفضل تحاشي الأطعمة الحامضية لأنها تزيد من آلام القرحة، والبعض الآخر يرى أنه يمكن إعطاء عصير حمضيات "موالح" على معدة ممتلئة دون أي خوف من إحداث تهيج للغشاء المخاطي [6] .
- العوامل التي تتلف الغشاء المخاطي. وجد أن الكحوليات، والشطة "الصلصلة الحارة" والفلفل الأسود وجوزة الطيب والقرنفل والخردل والثوم وبعض الأدوية ومنها مجموعة الساليسات يمكن أن تتلف غشاء المعدة المخاطي وتحدث به تآكلا ولذلك ينصح بالابتعاد عنها كلية [3.6] .
- الأطعمة التي تنبه من زيادة إفراز الحمض المعدي. إن كل المشروبات المحتوية على كافيين مثل القهوة والكاكاو والكوكاكولا من إفراز الحمض. وقد وجد أن القهوة من الكافيين لها أيضا نفس المفعول [7] .
وأما عن التدخين فهو يزيد من إفراز الحمض المعدي ومن الحركات التقلصية لعلضلات المعدة، هذا بجانب نواتج هضم الأطعمة البروتينية مثل اللحوم والأسماك ومنتجات الألبان وأنواع الحساء المركزة التي تزيد أيضا من نسبة إفراز الحمص المعدي. لذلك ينصح باستبعاد تلك الأطعمة في التغذية العلاجية لمرضى القرحة.
الدهون. تعتبر الدهون مفيدة لمرضى القرحة لأنها تؤخر من تفريغ محتويات المعدة علاوة على أنا تقلل من الإفرازات المعدية لأن وجود نواتج هضم الدهون في الإثنا عشري يحفز إفراز هرمون الإنتروغاسترون enterogasyrone الذي يقلل من إفراز العصارة المعدية، كما وجد أن القشدةوالزبدة وزيت الزيتون لها مفعول ملطف، ولكن لا ينصح بتناول الأطعمة المقلية بالدهون.

(1/665)

---

النظام الغذائي التحرري liberal diet:
في عام 1971 أوصت الرابطة الأميركية للأنظمة الغذائية بأن التغذية العلاجية لمريض القرحة يجب أن تحرر وبنت ذلك على أساس أن الغذاء غير المهيج ليس له أي أثر في شفاء القرحة، وبناء على ذلك خرجت التوصيات باتباع النظام الغذائي التحرري التالي:
- تناول ثلاث وجبات يوميا في مواعيد منتظمة.
- حجم شرب القهوة والشاي والمشروبات الغازية والمشروبات الأخرى المحتوية على الكافيين والكحوليات.
- وقف التدخين ومنعه بتاتا.
- تحاشي استعمال جرعات كبيرة من الأسبرين أو الأدوية الأخرى الت تتلف غشاء المعدة وتهيجه.
- تجنب استعمال التوابل الحارة.
- تجنب تناول الأطعمة التي تحدث إزعاجا للمعدة.
- تناول الوجبات في جو هادئ.
- تناول مضادات الحموضة بعد ساعة إلى 3 ساعات من الأكل وقبل النوم.
النظام الغذائي التقليدي لعلاج القرحة:
وهو يدعى النظام المحدد bland diet "الخالي من الأطعمة الحريفة"، وما زال يستعمل على نطاق كبير في معظم أنحاء العالم حتى الآن. ويعتمد هذا النظام على اتباع تناول الأطعمة اللينة القليلة في محتواها من الألياف والابتعاد عن كل الأطعمة التي يمكن أن تهيج غشاء المعدة تهيجا كيميائيا "الأطعمة التي تزيد من إفراز الحمض" أو تهيجا ميكانيكيا "مثل البذور والألياف وقشور الفواكه والخضراوات" أو تهيجا حراريا "الأطعمة الباردة والساخنة جدا"، أي تناول غذاء لين خفيف وسهل الهضم وخال من المنبهات والمحفزات، وهذا ما يعرف بالنظام الغذائي لمريض قرحة المعدة.
وهناك نظامان غذائيان لمريض القرحة، النظام الغذائي الأول يعطى للمريض عند اشتداد الألم وظهور النزيف، وهو على مرحلتين، والنظام الغذائي الثاني التقليدي الذي يعطى في الأيام العادية.

(1/666)

---

النظام الغذائي التقليدي في المرحلة الحادة من القرحة:
المرحلة الأولى. عند اشتداد الألم الذي يترافق أحيانا مع نزيف يعطى المريض حوالي 100 غرام من الحليب أو الحليب مع القشدة كل ساعة أو ساعتين من الساعة السابعة صباحا حتى الساعة التاسعة مساء وأثناء الليل عند الضرورة.
المرحلة الثانية. عند اختفاء الألم ينصح بإعطاء وجبات صغيرة من أطعمة لينة محل اللبن كما هو موضع.
الساعة الثامنة صباحا كوب لبن
الساعة العاشرة صباحا بيضة مسلوقة شريحة خبز فينو
الساعة الثانية عشر ظهرا كوب لبن، رز مسلوق مضاف إليه قشدة وسكر
الساعة الثالثة بعد الظهر كوب حلوى البودنج أو الكسترد أو المهلبية. شريحة خبز مع قطعة زبدة
الساعة السادسة مساء جيلي "هلام"
رز بالحليب
بسكوت
بيضة مسلوقة
النظام الغذائي التقليدي لمرضى القرحة:
بعد انقضاء الفترة الحادة واستقرار وضع المريض، يعطى المريض النظام التقليدي bland diet على الشكل التالي:
المواد الكمية
الإفطار توست طري قطعة واحدة
بيض مسلوق واحدة
زبدة ملعقة صغيرة
قشدة ملعقتان كبيرتان
سكر ملعقتان صغيرتان
بين الوجبات حليب كوب
سكر ملعقتان صغيرتان
خوخ معلب نصف كوب

(1/667)

---

الغداء خبز رغيف صغير
رز مسلوق نصف كوب
لحم مفروم 65 غراما
بطاطس مهروسة نصف كوب
زبدة ملعقة صغيرة
بين الوجبات طبق جيلي "هلام"
بسكوت
كوب من الشاي أو القهوة من النوع "الخفيف أو بدون كافيين" المحلى
بالسكر والمضاف إليه حليب أو قشدة.
العشاء لحم دجاج مهروس 65 غراما
حساء خضار نصف كوب
زبدة ملعقة صغيرة
موز حبة واحدة
عند النوم جبن قريش 100 غرام
بسكوت قطعة
حليب محلى نصف كوب
القيمة الغذائية لهذا النظام: بروتين 95 غراما
دهن 85 غراما
ربوهيدرات 280 غراما
طاقة 2265 كالوري
ملاحظات:
- يفضل عدم إعطاء أي وجبات خفيفة أثناء الليل لأنها تحفز إفراز الحمض المعدي أثناء النوم.
- في حالة السمنة obesity أو تصلب الشرايين، تخفض الطاقة من خلال الإقلال من الدهون المضافة واستعمال لبن منزوع الدسم.
- أحيانا تحدث أعراض سوء تغذية عند اتباع هذا النظام تتمثل بعوز في الفيتامين C وعوز في الحديد، لأن الخضراوات والفواكه تعطى مطبوخة، وفي هذه الحالة يفضل الفيتامين C والحديد بشكل حقن.
- يفضل أن يخضع مرضى القرحة الذين يتبعون النظام الغذائي المحدد

(1/668)

---

لإشراف طبي مستمر، ولقد وجد أن الالتئام الكامل للقرحة يأخذ فترة تتراوح بين 14- 100 يوم، بمتوسط قدره 40 يوما، ولذلك يجب استمرار الإشراف الطبي لمدة 6-7 أسابيع.
وفي الخلاصة يجب أن يكون غذاء مريض القرحة غذاء محددا فقط في الأطعمة المعينة المذكورة والأطعمة التي لا يتحملها المريض، وأن تكون الوجبات صغيرة الحجم ومكررة مع استعمال مضادات الحموضة.
ويمكن تلخيص الأطعمة الممنوعة والمسموحة كالآتي:

(1/669)

---

أمراض الكبد:
للكبد علاقة وطيدة بالتغذية، إذ يتأثر بشدة بنقص الوارد من البروتين والكربوهيدرات والدهن والفيتامينات والأملاح المعدنية، فيصاب بخلل في وظيفته، وبالمقابل فإن أمراض الكبد تعيق استقلاب معظم العناصر الغذائية مؤدية إلى سوء التغذية. فالكبد يستهلك 25% من الاستقلاب الأساسي للجسم، وهو المسؤول عن استقلاب الكربوهيدرات والدهون والبروتينات وعن وعن تصنيع الكوليسترول وبروتينات البلازما الدموية blood blasma والصفراء bile وإزالة سمية detoxifcation المواد السامة وتعطيل فعالية deactivation الهرمونات والأودية، والتخلص من الكحول وتحويل الأمونيا ammonia إلى يوريا urea والكاروتين carotene إلى فيتامين A، وتحويل أشكال الفيتامين D غير الفعالة inactive إلى أشكاله الفعالة active واصطناع البروثرومبين prothrombin والفيتامين K.
وأما أهم أسباب أمراض الكبد فهي العدوى بالفيروسات viral infections والجراثيم bacteria والطفيليات parasites واضطرابات التغذية مثل نقص البروتينات وزيادة الدهنيات lipids، سواء الطبيعية منها التي ترد مع الغذاء، أو الصناعية التي تأتي من بيئة العمل والأدوية، وبشكل خاص الإدمان على الكحول.
النظام الغذائي في أمراض الكبد:
لتحديد النظام الغذائي الملائم لمرضى الكبد لا بد من تفهم الدور الهام الذي يلعبه الكبد في الاستقلاب.
إن تعدد وظائف الكبد يؤدي إلى تعدد الاضطرابات في العناصر الاستقلالية للجسم، فتنقص الكهارمل electrohytes والفيتامينات والبروتينات والكربوهيدرات ويعاني المريض من فقد الشهية anorexia مما يزيد ي وخامة severity سوء التغذية.
ويؤدي المرض الكبدي إلى خلل استقلاب البروتينات يتمثل باضطراب توزيعها disriburion، إذا تزداد الحموض الأمينية الأروماتية [الحلقية" aromatic amino acids مثل التيروزين وفنيل الأنين والمتيونين في الدم، وتنقص الحموض الأمينية المتفرعة branehed amino acids مثل الفالين واللوسين والإيزولوسين، كما

(1/670)

---

يزداد تقويض catabolism بروتينات الأنسجة ويطرأ اضطراب على تصنيع اليوريا urea ويزداد إنتاج الأمونيا ammonia. كما يؤدي المرض الكبدي على اضطراب استقلاب الكربوهيدرات الذي يتجلى بنقص سكر الدم على الريق fasting hypoglycemia بسبب نقص مخزون الكبد من الغليكوجين glycogen وزيادة مستوى الأنسولين في الدم hyperinsulinemia وعدم تحمل سبيل الغلوكوز glucose pathway intolerarce مما يؤدي إلى زيادة استهلاك بروتينات الأنسجة كمصدر للطاقة وذلك نتيجة لازدياد مستوى هرمون الغلوكاكون وهرمون النمو growth hormone.
أهداف النظام الغذائي في المرض الكبدي:
1- المحافظة على الحالة الغذائية للجسم ومحاولة إصلاح ما لحق بها من اضطراب بدعمها بمقدار كاف من الكربوهيدرات والبروتينات والفيتامينات والكهارل الناقصة.
2- اتقاء حدوث الغيبوبة الكبدية hepatic coma.
3- مساعدة الكبد على ترميم النسيج المصاب بالتلف.
مبادئ تصميم النظام الغذائي في أمراض الكبد:
- الطاقة energy. نظرا لفقدان الجسم لمقدار كبير من الطاقة عند المصابين بالمرض الكبدي فإن الواجب توفير غذاءعالي الطاقة "45-50 كالوري لكل كيلو غرام من الوزن المثالي للجسم".
- الكربوهيدرات carbohydrates/ يفضل زيادة محتوى الغذاء من الكربوهيدرات عند المصابين بالمرض الكبدي، لأنها تحمي البروتينات من التقويض وتدعم وظيفة ابتنائها protein anabolic function وتعزز من سرعة الشفاء recovery rate "400-300 غرام/ اليوم".
- البروتينات proteins. يفضل الاهتمام بكل من الكم والنوع. فإعطاء كمية كبيرة من البروتينات قد يكون ضروريا للمساهمة في ترميم النسيج الكبدي المصاب "1-1.5 غرام لكل كيلو غرام من الوزن المثالي"، إلا في المصابين بالغيبوبة الكبدية hepatic coma حيث يتوجب تقيد restriction كمية البروتينات أو منعها منعا تاما. كما أن

(1/671)

---

إعطاء البروتينات المحتوية على الحموض الأمينية المتفرعة يفضل على إعطاء الحموض الأمينية الأروماتية "الحلقية" aromatic amimo acids أو الحموض الأمينية المولدة للأمين aminogenec amico acids. ومن هنا كان تحمل tolerance المصابين بالمرض الكبدي لبروتينات الخضراوات والألبان أكثر من البروتينات الأخرى وعندما لا يكون بمقدور المصابين بالمرض الكبدي تناول الكمية أو النوعية الموصوفة لهم "بسبب فقدان الشهية anorexia أو الضعف الشديد" يمكن إضافة بروتينات مركزة ومناسبة "مثل كازيينات الكالسيوم calcium caseinate واللبن المجفف ومسحوق فول الصويا "soy bean powder أو الضعف الشديد" يمكن إضافة بروتينات مركزة ومناسبة "مثل كازيينات الكالسيوم calcim caseinate واللبن المجفف ومسحوق فول الصويا soy bean powder إلى النظام الغذائي، أو اللجوء إلى أنبوب التغذية feeding rube أوالتغذية بالحقن parenteral nutrition.
- الدهنيات fats.إن تحديد الدهنيات في النظام الغذائي للمصابين بالمرض الكبدي يخضع للعديد من الاعتبارات التي تبدو متناقضة paradoxical. ويحتاج كل مريض لوصفة prescripteon تختلف عن غيره من المرضى. فبعض المرضى لا يحتاجون لأكثر من 20-30% من مجمل الحاجة الكلية للطاقة، وبعضهم يحتاج للاقتصار على الغليسريدات الثلاثية ذات السلاسل المتوسطة. وقد يستفيد بعض المصابين بالمرض الكبدي من زيادة مقدار الدهنيات في النظام الغذائي ولا سيما من يعاني منهم من الإسهال الدهني stearorrhea "وهو عرض يصادف لدى نصف مرض التليف الكبدي".
- الفيتامينات vitamins، يتوجب إعطاء جرعة إضافية additionalمن فيتامينات B المركبة B complex viramins، وتعويض الفيتامينات الذوابة في الدسم fat soluble vitamins التي يصعب امتصاصها أو يزداد انطراحها لدى المصابين بالمرض الكبدي، مثل الفيتامينات Eو DوA، كما أن نقص اصطناع البروثرومبين prothrombin يوجب إعطاء كميات إضافية من الفيتامين K.
- السوائل والكهارل. يعاني المصابون بدرجة مترقية من المرض الكبدي من الوذمة edema والحبن ascites وهما مظهران لاحتباس retention السوائل وتجمع كمية منها في جوف الصفاق peritoneum. ويعود سببهما إلى نقص مقدار الألبومين في الدم hypoalbuminemia وفرط الألدوستيرونية hyperaldosteronism وما يؤدي إليه ذلك من احتباس الصوديوم والسوائل. ومن هنا يبدو من الضروري التأكيد على تحديد مقدار السوائل والصوديوم الواردة في النظام الغذائي، بحيث لا يزيد مقدار

(1/672)

---

الصوديوم عن 0.5-1.5 غرام باليوم، وقد يحتاج المريض لتعاطي المدرات diuretics
توصيات عامة:
- يفضل تقديم الطعام بطريقة تحرض الشهية وتثير الاهتمام.
- يفضل تقسيم النظام الغذائي اليومي على وجبات صغيرة ومتعددة "6-8 وجبات يوميا".
- يفضل الاهتمام بوجبة الإفطار حيث يتوقع أن تكون شهية المريض على أحسن ما يكون.
التهاب الكبد الحاد:
مرض حاد ينتج عن العدوى بالفيروسات viral infection أو تناول الكحول أو السموم الضارة بالكبد ومن أهم أعراض هذا المرض فقدان الشهية anorexia والغثيان nausea، والقيء vomitinr، والألم في الشرسوف epigastrium, وتلون البول بلون الأصبغة الصفراوية، أما أهم العلامات فظهور اليرقان jaundice الذي يؤدي إلى تلون الجلد والملتحمة باللون الأصفر.
ويؤدي فقدان الشهية والغثيان والقيء إلى نقص كمية الغذاء الورادة مما يساهم في حدوث سوء التغذية، كما قد يصاب بنقص سكر الدم hypoglycemia لنقص استحداث الغلوكوز gluconeogenesis في الكبد ونقص مخزون الغليكوجين glycogen storage فيه الناتج عن نقص توليده. وقد يكون نقص الغلوكوز شديدا ومستمرا ومهددا لحياة المريض إذا لم يعالج بالمحاليل السكرية الوريدية، وذلك لدى 0.1% من المصابين بالالتهاب الكبدي الخاطف fulminting hepatitis.
التغذية العلاجية:
يعطى المريض نظاما غذائيا عالي البروتين وعالي الكربوهيدرات high protein - high darbohydrate diet ويفضل تحديد كمية الدهون إلى ما يقل عن 20-50 غراما في اليوم بسبب عدم تحمل intolerance المرضى لها ونقص معدل امتصاصها absorption rate الناتج عن نقص كمية الأملاح الصفراوية bile salts ومن الضروري تجنب الأطعمة العسيرة الهضم والمحضرة بالقلي fried ومن الضروري تجنب الأطعمة العسيرة الهضم والمحضرة بالقلي fried ويفضل

(1/673)

---

التحضير بالسلق boiling أو بالشواء grill.
ومثال على النظام الغذائي لمصاب بالتهاب الكبد hepatitis "نظام غذائي عالي البروتينات عالي الكربوهيدرات محدود الدهن".
المحتوى من الطافة 1900-2200 كالوري
الدهون 20-50 غرام
البروتين 80-90 غرام
الكربوهيدرات 350-400 غرام
الفطور - خبز أبيض 2/ 1 رغيف
- مربى ملعقتان كبيرتان
- جبن قليل الدسم
- حليب منزوع الدسم محلى بالسكر
- شاي أو قهوة مع التحلية بالسكر
الضحى - عصير الفواكه المحلى بالسكر
الغداء -خبز أبيض 1/2 رغيف
- رز ومكرونة مطبوخة بدون دهن صحن
- خضراوات مسلوقة صحن
- لحم أحمر "بدون دهن "أو بيض "سمك أو دجاج بدون جلد"
مشوي أو مسلوق 125 غرام
- قطعة فاكهة
العصر - شاي أو قهوة مع التحلية بالسكر
- مقبلات محلاة بدون دهن: جيلاتين، عصير
العشاء - خبز أبيض 1/2 رغيف
- بطاطس مسلوقة ومهروسة صحن
- حبوب مسلوقة صحن
- لبن منزوع الدهن صحن
- لبن منزوع الدهن كوب
- قطعة فاكهة أو كوب عصير محلى بالسكر
- عسل نحل ملعقتان كبيرتان

(1/674)

---

أطعمة ضارة يفضل تجنبها:
- اللبن كامل الدسم ومنتجاته "زبد، قشدة، جبن ... ".
- حلوى أو فطاير غنية بالدهن
- لحوم غنية بالدهن
- اللحوم المعلبة وجلد الدجاج وأنواع الأسماك الغنية بالدهن
- الأطعمة المحضرة بالقلي
- صفار البيض "يسمح بتناول 3 بيضات في الأسبوع"
- التوابل
- المكسرات ومشتقات السمسم.
تليف الكبد وتشمعه:
يتسم تشمع الكبد cirrhosis بتحول النسيج السوي فيه إلى حزم ليفية مما يقلل كمية النسيج الفعال ويعرقل الدورة الدموية ويرفع الضغط داخل الدورة البابية. ولعل أن أسباب تشمع الكبد هو الإدمان المزمن على الكحول chronic alcoholism،والتهابات الكبد المزمنة والمترقبة chronic and progressive وبعض أمراض الطفيليات parasites مثل داء البلهارسيات scistosomiasia ونقص الوارد من البروتين "كما في الكواشركور Kwashiorkor، ويق يبقى السبب غامضا idipathic. وتظهر على المريض أعراض نقص التغذية، وعادة يبقى السبب غامضا idiopathic قبل ظهور الأعراض السريرية clinicaal symptomes بسنوات، ولا يراجع المريض طبيبه إلا بعد ظهور المضاعفات complications مثل الجبن ascites ودوالي المريءesophageal varicose.
التغذية العلاجية:
يعطى نظام غذائي عالي الطاقة وعالي البروتين، وقد يصعب تنفيذ ذلك بسبب نقص الشهية "القهم" anorexia، لذا ينصح بتكملة supplimintation الغذاء بالبروتينات بإضافة 20-40 غراما من البروتينات المعدة بشكل مستحضرات صيدلانية أو تجارية مركزة "Lonalac أو Casilan" إلى الحليب أو الحساء. وفي كل الأحوال يجب إعطاء مجموعة الفيتامينات الذوابة في الدهون far- soluble vitamins

(1/675)

---

مثل الفيتامين Aو Dو E، كما يجب الامتناع التام عن الكحول.
الحبن:
وهو تراكم السوائل في جوف الصفاق peritoneum cavity بسبب زيادة الضغط في الدوران البابي portal circulation ونقص قدرة الكبد على تخليق الألبومين albumim synthesis، وقد يصل حجم هذا السائل إلى 10 لترات، وهو سائل غني بالبروتين إذ يحوي 10-20 غراما/ لتر.
التغذية العلاجية:
يوصى بنظام غذائي محدود الصوديوم عالي البروتين restricted sodium high protein diet، مع الحذر من وقوع المريض بالغيبوبة الكبدية hepatic coma. ويمكن إعطاء الدهون بشكل ثلاثي غليسريدات ذات سلاسل متوسطة "MCT" وليس هناك حاجة لتحديد كمية السوائل، وتقد تتوجب المعالجة بالمدرات diuretics.
اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ:
ينشأ اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ hepatic encephalathy نتيجة قصور وظائف الكبد في تحويل الأمونيا إلى يوريا، مما يؤدي إلى تراكم الأمونيا "وهي من المواد النيتروجينية" في الدم ووصولها إلى الدماغ وتأثيرها على وظائفة مسببة حدوث الهذيان "delirium وتغير الشخصية personality changeوالمعص cramps والرعاش tremor ونقص الوعي loss of consciousness والغيبوبة coma.
التغذية العلاجية:
يوصى بنظام علاجي محدود البروتين عالي الكربوهيدرات restricted protein, hegh carbohydrate diet. وتشكل محدودية البروتين تحديا كبيرا للعاملين في حقل التغذية، فإعطاء كمية زائدة من البروتين يزيد من حدة الأعراض العصبية، وإعطاء كمية قليلة منه يؤدي إلى توازن بروتيني سالب negative protein balance، ويزيد من سوء التغذية عند المريض ويساهم في تدهور وضعه الصحي. ويبدو أن تقييد الوارد البروتيني اليومي إلى 30-40 غراما باليوم يكفي للمحافظة على التوازن البروتيني، مع تشديد المراقبة لأعراض الاعتلال الدماغي، وتخفيف كمية البروتينات

(1/676)

---

فور ملاحظتها. ويلخص الجدول التالي النظام المقيد للبروتين.
يمكن إضافة الأطعمة الغنية بالطاقة مثل العسل والمربى والسكر والفواكه.
وقد لوحظ أن إحلال البروتينات النباتية محل البروتينات الحيوانية يخفف من زيادة مستوى الأمونيا في الدم لأن البروتينات النباتية أقل احتواء على الأمونيا ammonia والمتيونين methionine والحموض الأمينية الأروماتية "الحلقية" aromatic amino acids. كما لوحظ أن بعض الأطعمة مثل الجبن والدجاج واللحوم المعلبة والبصل والبطاطس والفول تؤدي إلى ازدياد مقدار الأمونيا في الدم أكثر من غيرها مما يوجب استبعادها من النظام الغذائي لمرضى الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ.
تطهير الأمعاء intestinal disinfection:
يوصى بإعطاء المضادات الحيوية التي لا تمتص عبر الأغشية البطانية لجهاز الهضم مثل الكاناميسين kanamycine والنيوميسين neomycine لتطهير الأمعاء من الجراثيم التي تقطن الأمعاء وتساهم في اصطناع الأمونيا. وتعطى مثل هذه الأدوية بمقدار 1-2 غرام كل 6-8 ساعات عن طريق الفم.
استعمال الملينات والحقن الشرجية:
يفيد استعمال الملينات laxatives والحقن الشرجية enemas في التخلص من البروتينات الموجودة في الأمعاء، ولا سيما من يعاني منهم من نزف هضمي "من قرحة هضمية peptic ulcer أو من دوالي المريء esophageal varicoses"". والملينات المستخدمة هي سترات المغنيزيوم magnesium citrate بمقدار 300 مليلتر، وزيت الخروع ricinus oil بمقدار 30 مليلترا.
ومن المعروف أن الجراثيم في الأمعاء تعمل على هضم البروتينات مطلقة

(1/677)

---

كمية كبيرة من الأمونيا التي تمتص وتدخل الدورة الدموية لتساهم في الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ hepatic encephalopathy.
استعمال اللاكتوز:
اللاكتولوز lactulose سكر ثنائي لا يمتص من الجهاز الهضمي ويؤدي إلى الإسهال وإفراغ محتويات الأمعاء إذا أعطي بمقدار 30 مليلتر عن طريق الفم كل ساعة، حتى ينتظم تغوط المريض بمعدل 2-3 مرات يوميا. ويمكن إعطاؤه بمقدار 300 مليلتر من محلوله 50% في 700 مليلتر ماء كحقنة شرجية، وهو فعال في 80% من الحالات.
تصحيح اضطرابات الكهارل:
يجب تصحيح ما يرافق اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ من نقص بوتاس الدم hypokalemia والقلاء alkalosis وذلك بإعطاء كلوريد البوتاسيوم ضمن المحاليل الوريدية، وينصح بعدم إعطائه عن طريق الفم لما له من تأثير مهيج لغشاء الجهاز الهضمي ولضعف امتصاصه. وقد يلاحظ نقص صوديوم الدم hyponatremia بسبب احتباس السوائل مما يوجب تحديد كمية السوائل المعطاة للمريض إلى ما يقل عن لتر واحد يوميا. وقد يصبح من الضروري القيام بمراقبة وثيقة close observation لكهارل الدم كل 4 ساعات ولصوديوم البول كل 24 ساعة.
التغذية بالحقن:
يلجأ للتغذية بالحقن عند مرضى الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ عندما تظهر صعوبات لا يمكن التغلب عليها أما التغذية المعتادة عن طريق الفم، وتستمر لفترة تزيد عن 72 ساعة. ويمكن القيام بذلك وفق المخطط التالي:
- في الدرجات الخفيفة من الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ ينصح بإعطاء المريض محلولا نظامي المعيارية من الحموض الأمينية، وبشكل بطيء بحيث يعطى المريض 50-60 غراما منها يوميا. ويتحمل 50% من المرضى مثل هذا النظام، إلا أن تأخر التحسن عن أسبوع يوجب الانتقال إلى الخطوة التالية:
- إعطاء محلول الحموض الأمينية العالية التفرع high branched chain amino acids مثل الهيبتامين heptamine للمرضى بدرجات شديدة من اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ. وفائدة الحموض الأمينية العالية التفرع تكمن في سهولة استهلاك النسج لها، وفي دورها المحرض لاصطناع البروتين والمقلل لتقويضه protein catabolism. ويعطى هذا المحلول بتركيز 25% في محلول الديكستروز dextrose بمقدار 40 غراما في اليوم الأول وتزاد تدريجيا بمقدار 20 غراما كل يوم حتى الوصول إلى 80-100 غرام/ اليوم، ويستمر ذلك حتى يتحسن المريض ويقدر على تناول طعامه عن طريق الفم.

(1/678)

---

أمراض المرارة:
تصاب المرارة بالالتهاب الحاد acute cholecystitis والالتهاب المزمن chronic choronin cholecystitis والالتهاب المصحوب بالتهاب الكبد hepatitis- associated cholecystitis وتشكل الحصيات فيها gallbladder stones.
ويتم اصطناع السائل الصفراوي "الصفراء" bile في الكبد ثم يخزن في المرارة gallbladder، وعند تناول الطعام الذي يحتوي على الدهن تنقبض المرارة لتفرغ محتوياتها في الإثنا عشري duodenum لتعمل على تحويل الدهون الواردة في الطعام إلى مستحلب دهني، وهو أمر ضروري لهضم الدهون. ويعاني 10% من الناس الذين تجاوزوا سن الأربعين من وجود حصيات صفراوية gallstone في المرارة، ولا سيما الإناث البدينات الشقراوات.
وتتشكل هذه الحصيات في غالب الأحيان من الكوليسترول cholesterol، وقد يؤدي وجودها إلى حدوث انسداد مؤقت trmporary obstruction للقناة المرارية bile duct مؤدية لحدوث مغص مراري biliary colic ونوبة حادة acute crisis من التهاب المرارة.
المغص المراري:
يتسم المغص المراري بشكوى مفاجئة sudden onset من آلام ومغص شديدين في الربع العلوي الأيمن للبطن مع غثيان وقياء وحمى، وغالبا ما ينتج عن الانسداد المؤقت في القنوات الصفراوية biliary ducy بالحصيات المرارية biliary stones.

(1/679)

---

وينصح المريض بالامتناع عن تناول الطعام عن طريق الفم، والاكتفاء بالسوائل "حليب منزوع الدسم بمقدار يحوي على 30-40 غراما من البروتينات، عصير الفواكه المحلى بالسكر، المربيات بمقدار 200-300 غرام من الكربوهيدرات"، وإذا تعذر ذلك يمكن الاستعانة بالمحاليل الوريدية ولفترة مؤقتة حتى يستطيع المريض تناول الطعام عن طريق الفم. وفي كل الأحوال يوصى بطعام محدود الدهو "أقل من 26-50 غراما من الدهن يوميا" ويتكون من الحليب المنزوع الدسم، والجبن قليل الدسم، والحبوب المسلوقة، والخضراوات المسلوقة، والخبز، والفواكه، والمربيات. وبشكل عام يفضل عدم إضافة أي نوع من الدهون أو الزيوت أثناء تحضير الطعام.
التهاب المرارة المزمن:
ينتج عن تكرر الالتهابات الحادة، ويأخذ شكل ألم متقطع remittent في الربع العلوي الأيمن من البطن، وقد يرافق ذلك القيء vomiting وانتفاخ البطن fatulence وعدم تحمل intolerance الدهون والأطعمة الدسمة. وفي هذه الحالة:
- يحدد الدهن في الغذاء لأقل من 25% من مجمل الطاقة اليومية، وينصح بعدم الامتناع الكامل عن الدهون لأنها تحرض انقباض المرارة وتساهم في إفراغها.
- ينصح المريض باتباع نظام غذائي للوصول إلى الوزن المثالي edeal weight
- يسمح بالمقادير الطبيعية من البروتينات والكربوهيدرات ضمن حدود الوزن المثالي.
- يفضل تحاشي الأطعمة المحضرة بالزيوت أو الدهون، والأطعمة المسببة لتكون الغازات، والتوابل وصفار البيض.

(1/680)

---

التصلب العصيدي ومرض القلب التاجي:
يعد التصلب العصيدي atherosclerosis مرضا مزمنا chronic ومترقيا prgressive يؤدي لتصلب sclerosis جدر الشرايين وسماكتها thickening وضيق لمعتها lumen فتفقد مرونتها elasticty بسبب ترسب diposition الكوليسترول وأملاح الكالسيوم في جدران الشرايين الكبيرة الحجم larg size arteries والشرايين المتوسطة الحجم medium size arteries وقد تكون هذه التغيرات على أشدها في شرايين في شرايين أحد الأعضاء دون غيره مثل القلب والكليتين والدماغ والأطراف وقد ينتشر ليعم سائر أجزاء الجسم وبدرجات متفاوتة الشدة.
ينتشر المرض بين الذكور أكثر من الإناث وبين المصابين بالسمنة obesity وهو يبدأ في سن مبكرة من العمرة إلا أن أعراضه السريرية clinical symptomes تتأخر حتى العقد الرابع من العمر. ولا يزال السبب النوعي specifc cause لهذا المرض غير واضح، إلا أن هناك أهمية خاصة لبعض عوامل الخطر risk factors التي تزيد من معدل حدوث المرض مثل اضطراب استقلاب الدهون fat metbolism disorder، والعادات السيئة في التغذية، واضطراب الغدد الصم endocrein disorder والوراثةheredity.
وقد صنفت جمعية طب القلب الأميركية American Heart Assiciation عوامل الخطر المتعلقة بالتصلب العصيدي إلى فئتين: عوامل خطر كبرى major risk factors، وأهمها فرط كوليسترول الدم hypercholesterolemia، وارتفاع ضغط الدم high blood pressure، والتدخين smoking. وعوامل خطر صغرى minor risk factor وهي كثيرة مثل، الداء السكري diabetes melletus وفرط ثلاثي الغليسريدات في الدم hypertriglyceridemea، والسمنة، والحياة الراكدة sedentery life والكرب النفسي والعاطفي emotional stress، والاضطرابات في التغذية.
فرط كوليسترول الدم:
أظهرت دراسات كثيرة وكبيرة وجود علاقة سببية بين فرط كوليسترول الدم وبين التصلب العصيدي وأمراض القلب التصلبية، وأن تخفيض كوليسترول الدم المرتفع يرافقه انخفاض في معدل حدوث تلك الأمراض. ومن أهم تلك الدراسات دراسة فرامنغهام Framingham ودراسة CPPT التي تابعت المرضى على مدى عشر سنوات وأكدت أن تخفيض الكوليسترول ولا سيما النوع LDL التي تابعت المرضى على مدى عشر سنوات وأكدت أن تخفيض الكوليسترول ولا سيما النوع LDL "البروتينات الشحمية خفيضة الكثافة low density lipoprotein أدى إلى انخفاض شديد في معدل حدوث تلك الأمراض.

(1/681)

---

العوامل التي تؤثر على شحميات الدم:
1- عوامل ليس لها علاقة بالتغذية
أ- ممارسة التمارين الرياضية physical exercal exercises تخفض كوليسترول الدم.
ب- السن age، يزداد معدل حدوث التصلب العصيدي بتقدم السن.
ج- الجنس sex، يزداد معدل حدوث التصلب العصيدي عند الذكور منه عند الإناث قبل سن اليأس، ثم يتعادلان بعد سن اليأس.
2- عوامل تتعلق بالتغذية.
أ- كمية ونوع الدهن في الغذاء وانخفاض مستوى كوليسترول الدم عند أفراد الشعوب التي تستهلك كميات قليلة من الدهون. كما أظهرت الدراسات أن إحلال الدهون اللامشبعة unsaturated fat وخاصة الدهون عديدة اللا تشبع polyunsatururated محل الدهون المشبعة "الدهون الحيوانية والمهدرجة" يؤدي إلى انخفاض مستوى مجمل الشحميات total lipids وكوليسترول المصل hypocholesterolemia. وأظهرت دراسات أخرى أن الحموض الدهنية اللامشبعة unsaturated fatty acid بنوعيها N6 "حمض اللينولييك linoleic acid" وحمض الأراكيدونيك arachidonec acid وN3 "حمض اللينولييك linoleic acid" تخفض من كوليسترول البروتينات الشحمية خفيضة الكثافة LDL، بينما ليس للحموض الدهنية أحادية اللاتشبع monounsaturated fatty acids أي تأثير على مستوى شحميات الدم.
ب- الكوليسترول الوارد مع الغذاء. يعتمد تأثير الكوليسترول الوارد مع الغذاء على الاستعداد الوراثيgenetic susceptibility وعلى نوع وكمية الدهون المستعملة. ويعتقد أن تأثيره الممرض أقل خطورة من الدهون المشبعة. إذ أشارت إحدى الدراسات أن إنقاص الوارد اليومي من الكوليسترول إلى أقل من 100 مليغرام يوميا يرافقه نقص في كوليسترول الدم لا يزيد عن 0.06 ملي مول/ لتر.
ج- الكربوهيدرات. أوضحت الدراسات أن الغذاء عالي الكربوهيدرات يؤدي إلى ازدياد مؤقت في ثلاثي الغليسريدات، إلا أن التأثير على المدى الطويل غير واضح تماما.

(1/682)

---

التوصيات:
تقترح جمعية طب القلب الأميركية عددا من التوصيات لتعديل modifcation النظام الغذائي المعتاد، بهفد تخفيض دهون الدم والوقاية من حدوث التصلب العصيدي أو تأخيره. وقد أطلق على مجموع هذه التوصيات النظام الغذائي "القوت" الحذر prudint diet. ويشمل هذا النظام الأمور التالية:
- الطاقة الكلية. تخفض حتى الوصول إلى الوزن المثالي والمحافظة عليه.
- كوليسترول الغذاء. أقل من 300 مليغرام يوميا.
- مجمل الدهون. أقل من 30% من الطاقة الكلية. منها أقل من 10% دهون مشبعة و10% دهون أحادية اللاإشباع، و10% دهون عديدة اللاتشبع polyunsaturated fats. ويلاحظ تساوي مقادير الدهون المشبعة مع الدهون عديدة اللاتشبع.
- كربوهيدرات الغذاء. 50-55% من الطاقة الكلية، مع زيادة نسبة الكربوهيدرات المركبة compound carbohydrate وتقليل نسبة السكريدات البسيطة simple saccharides.
- البروتين. 12-15% من الطاقة الكلية.
- الصوديوم. يخفض قدر الإمكان.
- البوتاسيوم. يزاد قدر الإمكان.
- الألياف الغذائية. تزاد قدر الإمكان.
الطاقة الكلية:
تتزامن السمنة مع الكثير من عوامل الخطر التي تزيد من معدل حدوث التصلب العصيدي، ومرض القلب التاجي coronary heart diseae. ومن عوامل الخطر هذه نذكر ارتفاع ضغط الدم الشرياني arterial hypertinsion، انخفاض مستوى كوليسترول البروتينات الشحمية عالية الكثافة HDL، وفرط غلوكوز الدم وفرط كوليسترول الدم، وفرط ثلاثي الغليسريدات. لذا فإن أي نظام غذائي يهدف لتخفيف معدلات الإصابة بالتصلب العصيدي أو بمرض القلب التاجي لا بد أن يؤدي لتخفيف الوزن حتى الوصول للوزن المثالي والمحافظة عليه، وذلك إلى جانب التوصية باتباع نظام تمارين رياضية مفيدة.

(1/683)

---

الدهون:
أثبتت العديد من الدراسات دور زيادة الدهون عديدة اللاتشبع في النظام الغذائي حتى تساوى مقدار الدهون المشبعة في خفض كوليسترول الدم، ودور تحديد كمية مجمل الدهون total fats إلى ما يقل عن 30% من الطاقة الكلية total energy، والتوزيع المتساوي بين الأنماط الثلاثة "المشبعة، أحادية اللاتشبع، عديدة اللاتشبع" في الوقاية من التصلب العصيدي ومرض القلب التاجي.
وتوصي اللجنة القومية الأميركية لكشف وعلاج فرط كوليسترول الدم "عام 1988" عند كل من يهدده عاملان من عوامل الخطر risk factors أو أكثر بتخفيض الدهون الحيوانية المصدر إلى أقل من 10% من الطاقة الكلية، وتخفيض مقدار الكوليسترول الوارد مع الغذاء إلى أقل من 300 مليغرام في الدم. وإذا لم يطرأ نقص واضح على مستوى الكوليسترول في الدم ينصح بتخفيض الدهون الحيوانية المصدر إلى أقل من 7% من الطاقة الكلية وبتخفيض مقدار الكوليسترول الوراد مع الغذاء إلى أقل من 200 مليغرام باليوم، وإذا بقي مستوى الكوليسترول في الدم مرتفعا يوصى بالمعالجة بالأدوية الخافضة للكوليسترول.
ولترجمة هذه التوصيات إلى نظام غذائي سهل الاتباع نتبع ما يلي:
1- المرحلة الأولى
الأهداف تخفيض الدهون الحيوانية المصدر إلى أقل من 10% من الطاقة الكلية، وإحلال الدهون عديدة اللاتشبع محل الدهون الحيوانية المصدر، وتخفيض كوليسترول الدم بمقدار 15 مليغراما في كل دسيلتر.
المطلوب. إحلال الدجاج والسمك والعجل الخالي من الدهن محل اللحوم الأخرى.
- استبعاد كل ما يمكن رؤيته من الدهن وجلد الدجاج.
- اتباع طرق طبخ قليلة الدهن مثل السلق boiling والشوي grill والابتعاد عن القلي frying>
- استعمال الألبان منزوعة الدسم ومشتقاتها مثل الجبن.
- إحلال الزيوت عديدة اللاتشبع "مثل زيت الذرة corn oil" ووحيدة اللاتشبع "مثل زيت الزيتون olive oil محل الزبد buttir والسمن ghee والزيوت

(1/684)

---

المشبعة "مثل زيت جوز الهند coconut oil وزيت النخيل palm oil
- الإكثار من تناول الحبوب grins الكاملة والبقول legumes والخضراوات والفواكه.
2- المرحلة الثانية
الأهداف. تخفيض كولسترول الدم بمقدار 24 مليغراما/ دسيلتر، وتخفيض الوارد اليومي من الكوليسترول إلى 200 غرام.
المطلوب. بالإضافة إلى المطلوب في المرحلة الأولى، يجب استبعاد صفار البيض والمخ والبنكرياس والكبد والكلى والقلب، والسرطانات البحرية.
3- المرحلة الثالثة
الأهداف. تخفيض الدهون الحيوانية المصدر المشبعة إلى 5% من الطاقة الكلية، وتخفيض الوارد اليومي من الكوليسترول إلى 100 غرام، وتخفيض مستوى كوليسترول الدم بمقدار 35 مليغراما/ دسيلتر.
المطلوب. إنقاص كمية اللحوم من العجول والطيور والأسماك إلى 100 غرام يوميا.
- استبعاد الدهون الحيوانية المصدر بشكل كامل.
- الاقتصار على الزيوت النباتية.
- الاقتصار على اللبن منزوع الدسم ومنتجاته.
4- المرحلة الرابعة
الهدف تخفيض الكوليسترول في الدم بمقدار 50 مليغراما/ دسيلتر.
المطلوب. الاقتصار على أغذية نباتية المصدر.
- الاقتصار على اللبن منزوع الدسم.
- السماح بتناول آح البيض.

(1/685)

---

فرط ضغط الدم:
يشيع فرط ضغط الدم بين سكان المدن من متوسطي العمر middli age والمسنين ilderly، وغالبية المصابين به لا يكون السبب لديهم واضحا فيقال عنه فرط ضغط الدم الأساسي essential أو غامض المنشأ idiopathic أو الأولي Primary. وقد يكون ثانويا secondary لأمراض الغدد الصم endocrine، مثل أمراض قشر الكظر adrenal cortex والدرقية thyroid والدريقات parathyroids وهناك بعض عوامل الخطر التي تؤهب predispose الفرد للإصابة بفرط ضغط الدم مثل الوراثة، والسمنة، والكرب العاطفي والتغذية.
التغذية العلاجية:
1- الحد من الصوديوم
بينت العديد من الدراسات فائدة الحد من الصوديوم sodium restricion في خفض ضغط الدم، وأن تناول الصوديوم يفقد الأدوية الخافضة للضغط الكثير من تأثيرها. ولكي تصبح للحد من الصوديوم فائدة ملحوظة لا بد أن يقل الوارد اليومي منه عن 90 ملي مولا باليوم، والأفضل أن يتراوح بين 10-70 ملي مولا. وهذا يعادل 1400-1700 مليغرام، وذلك فقط لدى المرضى المتحسسين للصوديوم sodium sinsitive.
2- تخفيض الوزن
إن الوصول إلى الوزن المثالي ideal weight يعد أمرا مساعدا في خفض الضغط المرتفع، وقد يكفي لوحده في الحالات الخفيفة.
3- الكالسيوم
قد يكون لإضافة الكالسيوم للغذاء دور خافض للضغط عند بعض المرضى.
4- البوتاسيوم
قد يشارك نقص بوتاسيوم الدم hypokalemia في حدوث فرط ضغط الدم، وقد يكون للنسبة بينه وبين صوديوم الدور دور في ذلك. وبشكل عام يوصى بإعطاء جرعات إضافية من البوتاسيوم لمرضى فرط ضغط الدم، كما يوصى بزيادة الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم مثل الخضراوات والبقول والحبوب الكاملة والفواكه، بحيث يصل الوارد اليومي إلى 100 ملي مول في اليوم. ويصبح تعويض البوتاسيوم أمرا ضروريا عند المعالجة بالمدرات diuretics.
5 الدهون
أشارت معظم الدراسات الوبائية epidemiologicl studie إلى وجود علاقة

(1/686)

---

وثيقة بين النظام الغذائي العالي الدهن high fat diet وبين السمنة وفرط ضغط الدم، كما أشارت إلى دور الحموض الدهنية اللامشبعة unsaturated fatty acids في تنظيم ضغط الدم، سيما وأنها تدخل في تصنيع بعض المركبات الهامة مثل البروستاغلاندينات prostaglandins والترومبوكسانات thromboxans والتي تقوم بالعديد من الوظائف البيولوجية الهامة، مثل تنظيم ضغط الدم blood pressure regulation. ويعكف الباحثون اليوم على دراسة تأثير الحموض الدهنية اللامشبعة N3 - unsaturated fatty acids" N3 على خفض ضغط الدم، والتي تكثر في لحوم الأسمال البحرية.
ويمكن تلخيص التوصيات الخاصة بالنظام الغذائي لمرضى فرط ضغط الدم بما يلي:
وصايا أكيدة الفائدة:
- تخفيض الوزن حتى الوزن المثالي والمحافظة عليه.
- الامتناع عن الكحول.
- تحديد الوارد اليومي من الصوديوم لأقل من 2 غرام.
وصايا قد تكون ذات فائدة:
- زيادة محتوى الطعام من البوتاسيوم والكالسيوم والحموض الدهنية اللامشبعة N3.

(1/687)

---

نموذج لنظام غذائي لمريض بفرط ضغط الدم

(1/688)

---

أمراض الكلى:
تحافظ الكلى على الحجم والتركيب الكيميائي لكل سوائل الجسم في حدود ثابتة، وتعتبر الوظيفة الرئيسية للكلى تنظيم واحتفاظ الجسم بالعناصر الغذائية والماء وإخراج نواتج الاستقلاب الضارة. فللكلي الضارة. فللكلى وظائف إفراغية وأخرى غير إفراغية "استقلابية". فهي تفرغ النواتج النهائية لاستقلاب البروتينات في الجسم "اليوريا وحمض اليوريك والكرياتينين والأمونيا"، وتعدل من ميزان الأملاح "الصوديوم والبوتاسيوم والكلور والفوسفات" وكذلك الميزان الحمضى القاعدي، وتقوم باستبعاد وإخراج العقاقير والسموم والهرمومات. بالإضافة إلى ذلك تقوم الكلى بوظائف أخرى غير إفراغية مثل تنظيم ضغط الدم "من خلال الرينين والأنجيوتنسين renin- angiotensin" وتنتج مكونة الحمر "اريتروبويتين eryhropoietin التي تلعب دورا أساسيا في تصنيع كريات الدم الحمراء تصنيعها للصورة النشطة لفيتامين D "الكوليكالسيفرول"، وهذا يفسر حدوث ارتفاع ضغط الدم، وفقر الدم، وفقر الدم، ونخر أو وهن العظام الذي يحدث لمرضى القصور الكلوي المزمن.
وتستهدف التغذية العلاجية في أمراض الكلى تخفيف العبء الإخراجي عليها بتحديد المواد البروتينية التي تؤدي إلى تراكم المخلفات النيتروجينية. ونتيجة لانخفاض قدرتها الإفراغية يتم أيضا الجسم بنسب أعلى نتيجة للمرض، مع المحافظة على الحالة الغذائية للمريض. وللوصول لهذا الهدف يتم تحوير الغذاء في أحد أو كل العناصر الآتية:
- البروتين
- الصوديوم والبوتاسيوم
- السوائل
وسوف نتناول أهم أمراض الكلى والتغذية والعلاجية في كل منها.
التهاب الكلوة الحاد:
يحدث التهاب الكلوة الحاد acute nephritis عادة بين الأطفال والشباب، حيث يحدث التهاب في كبيبات glomeruli الكلى، مع ظهور الدم والبروتين في

(1/689)

---

البول بدرجات متفاوتة، ووذمة edema وارتفاع في ضغط الدم واحتباس الصوديوم والنواتج النيتروجينية في الجسم، ويقل حجم البول. وعادة يشفى المريض تماما في حدود ثلاثة أسابيع ولكن في أحيان يستمر التدهور في وظيفة الكلى محدثا فشلا كلويا مزمنا.
التغذية العلاجية:
في الأحوال الخفيفة لا يستدعي الأمر تحديد البروتين أو البوتاسيوم إلا عندما تحدث زيادة ملحوظة في نسبة اليوريا أو في معدل البوتاسيوم في الدم، وفي هذه الحالة تحدد البروتينات إلى 40 غراما في اليوم. ويتم تحديد الصوديوم إلى 40-60 ملي مول في اليوم، كما يتم تحديد كمية السوائل التي يشربها المريض تبعا لحجم البول وتعطى في حدود نصف لتر في اليوم "الفقد غير المحسوس من ماء الجسم مضافا إليه حجم البول الخارج في اليوم السابق". وأثناء الدور الحاد الذي يرافقه غثيان وفقد شهية يستلزم أن يكون الغذاء سائلا "لا يزيد عن الحجم المحدد إعطاؤه للمريض" مع إضافة 200 غرام من السكر لزيادة الطاقة الغذائية حتى لا يبدأ المريض في استنفاد أنستجته كمصدر للطاقة.
وبعد بضعة أيام ينخفض ضغط الدم ويتحسن سريان البول وتقل الوذمة، حينئذ يمكن زيادة البروتينات تدريجيا، مع تقدير اليوريا في الدم ومتابعة وزن المريض لتتبع حالة الوذمة.
ولكن في حالات قليلة حدا تسوء الحالة مؤدية إلى فشل كلوي، حينئذ يستوجب الأمر عمل غسل كلوي فورا.
المتلازمة الكائية:
يطلق تعبير المتلازمة الكلائية nephrotic syndrome على مجموعة الأعراض المرضية المتمثلة بحدوث وذمة وبظهور البروتينات في البول، وبنقص الألبومين albumin في الدم وارتفاع في نسبة كوليسترول الدم عادة، وقد يحدث ارتفاع في ضغط الدم.
وتظهر هذه الحالة في أطوار مختلفة لأمراض الكلى ونتيجة لأسباب عدة، ويفقد الجسم فيها كميات كبيرة من البروتين في البول قد تصل إلى أكثر من 10 غرامات في اليوم.

(1/690)

---

التغذية العلاجية:
تلعب التغذية دورا كبيرا في علاج هذه الحالة، فالهدف الأساسي هو تعويض البروتين المفقود في البول، لذا يجب أن يكون النظام الغذائي عالي البروتين، أي يصمم بحيث يمد الشخص بـ 1.5 غرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم الغذائي، أو يعطى في حدود 190-120 غراما في اليوم للشخص البالغ، أو يعطى بقدر يعادل ضعفي قدر الاحتياجات للشخص حسب وزنه، والبعض الآخر يكون أكثر دقة من ذلك ويفضل أن يعطى البروتين حسب الكمية المفقودة في البول أي غراما واحدا من البروتين لكل كيلو غرام من وزن الجسم زائد كمية إضافية تعادل الكمية المفقودة في البول أي 0.1 غرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم.
أما في الأطفال فيعطى البروتين بقدر 2-3 غرامات لكل كيلو غرام من وزن الجسم، ويفضل أن يكون 80% من هذا البروتين ذا قيمة حيوية عالية.
الصوديوم: يتم الحد من محتوى الطعام من أملاح الصوديوم حسب الحالة، فإما أن يكون خفيفا "80-120 ملي مول/ اليوم" أو متوسطا "40/ 90 ملي مول/ اليوم".
الطاقة: ينصح بإعطاء قدر كاف من الطاقة للمحافظة على الحالة الغذائية، وذلك بتناول 35-50 كالوري لكل كيلو غرام من وزن الجسم، وفي الأطفال 100-150 كالوري لكل كيلو غرام من وزن الجسم.
- وفي بعض الأحوال يستلزم الأمر إعطاء مدرات للبول Diureticsk، ومضادات الألدوستيرون antialdosteron.
- إعطاء البروتين عن طريق الحقن في الوريد "مشتقات البروتين أو حموض أمينية" في حالة تعذر إعطاء القدر الكافي من البروتين عن طريق الفم.
- لا يستلزم الأمر عمل تحوير غذائي للتحكم في زيادة كوليسترول الدم، طالما أنها حالة مؤقتة ومرتبطة بفقد ومرتبطة بفقط البروتين.
الفشل الكلوي الحاد:
الفشل الكلوي الحاد acute renal failure حالة مفاجئة في معدل ترشيح كبيبات الكلى وبالتالي عدم مقدرتها على إخراج النواتج الضارة والحفاظ على نظافة وسطها الداخلي.
ومن أهم الأسباب لهذه الحالة حدوث قصور شديد في حجم الدورة الدموية

(1/691)

---

ناجم عن فقد الدم، كما الحال في الحوادث أو النزيف الشديد، أو نقص البلازما مثلما يحدث في الحروق، أو فقد سوائل الجسم من الجهاز الهضمي "الإسهال والقيء الشديد" أو عن طريق البول "كما في الغيبوبة السكرية" أو من خلال الجلد "التعرف الشديد في حالة ضربة الشمس"، أو أثناء التخذير للعمليات الجراحية أو أثناء بعض الالتهابات الشديدة، أو نتيجة تناول بعض الأدوية التي لها تأثير سام على الكلية وبعض المركبات الكيميائية والمبيدات الحشرية، أو نقل دم غير موافق، كما يمكن أن يحدث أثناء الالتهاب الحاد للكى. ويمر المريض بمرحلتين:
- المرحلة الأولى: ويسبب فيها نقص إخراج البول تقويضا شديدا وتكسيرا في خلايا أنسجة الجسم، ويهم هنا في المقام الأول تصحيح حالة اليوريا والإقلال من درجة الباهاء pH، ومعدل البوتاسيوم المرتفع في الدم بسبب خروجه من خلايا الجسم.
- المرحلة الثانية: وهي مرحلة إدرار البول، حيث يطرح المريض بولا بكميات كبيرة، مع فقد كميات كبيرة من السوائل والصوديوم والبوتاسيوم مما يستلزم تعويضها في الجسم.
التغذية العلاجية:
تشكل التغذية العلاجية في القصور الكلوي الحاد ركنا هاما، حيث يستلزم الامر معادلة احتياج الجسم للبروتين والطاقة مع تصحيح درجة باهاء pH الدم، مما يشكل وضعا صعبا وحساسا للغابة.
ميزان السوائل والكهارل:
يتم ضبط كمية السوائل المأخوذة وفقا لحجم البول الخارج، حيث تعطى بقدر يعادل حجم البول في الـ24 ساعة الماضية، مضافا إليها أي سوائل مفقودة في إسهال أو قياء بإن حصل بالإضافة إلى كمية السوائل المفقودة عن طريق التعرف وفي هواء الزفير "الفقد غير محسوس insensible warer loss" والتي تتراوح كميتها بين 400-500 مليلتر حسب درجة الحرارة والرطوبة.
وعادة تشكل عملية معادلة سوائل الجسم يوميا مسؤولية صعبة، وهذا يستوجب تكرار وزن المريض وقياس كمية الصوديوم الخارجة في البول. وعادة يحد من الصوديوم حدا شديدا ويكون في معدل 20-40 ملي مول في اليوم.

(1/692)

---

وفي مرحلة إدرار البول تصبح معادلة السوائل والصوديوم المفقودة في البول أمرا صعبا، مما يتطلب تعويضهما عن طريق إعطاء محلول ملحي في الوريد.
البوتاسيوم: يحد من البوتاسيوم حدا شديدا "في حدود 30-50 ملي مول في اليوم". وأحيانا يتطلب الأمر إعطاء البدائل الإحلالية للبوتاسيوم لتخفيض نسبته في الدم، وأحيانا يتم اللجوء إلى إعطاء الأنسولين مع محلول سكري لدفع البوتاسيوم داخل خلايا الجسم.
البروتين: في الأيام الأولى لا يتحمل بعض المرضى التغذية العادية عن طريق الفم، مما يستلزم إعطاء تغذية وريدية يكون أساسها الكربوهيدرات "100 غرام في اليوم"، مع إعطاء الحموض الأمينية الأساسية "مركب النفرامين nephramine في الغلوكوز". وهذا سوف يقلل جدًّا من تقويض بروتين الجسم وبالتالي من كمية اليوريا urea الناتجة.
وعندما تتحسن حالة المريض نسبيا ويستطيع أن يأخذ غذاءه عن طريق الفم، يعطى البروتين. وقد تضاربت الآراء كثيرا حول كمية البروتين الواجب إعطاؤها، فالبعض يوصي بـ 0.2-0.3 غرام لكل غرام من وزن الجسم المثالي، ولكن البعض الآخر يرى أن هذه الكمية محدودة جدًّا ويجب رفعها إلى 0.5 غرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم. وبالتدريج الشديد مع التحسن في حالة المريض ورجوع معدل ترشيح الكلية إلى مستواه الطبيعي تتم الزيادة في كمية البروتين حتى تصل إلى الحد الطبيعي حسب الاحتياجات الغذائية للمريض.
الطاقة: يجب إعطاء قدر كاف من الطاقة لتعويض التقويض، حيث تعطى في حدود 50 كالوري لكل كيلو غرام من وزن الجسم المثالي، وتكون من مصادر كربوهيدراتية ودهنية، مما يستلزم إعطاء أطعمة خاصة تكون عالية الطاقة ومنخفضة البروتين والكهارل. وكانت تعطى في الماضي كرات الزبدة butter balls، ولكن حديثا تم تصنيع مركبات خاصة مثل كنتروليت Controlyt وبوليكوز Polycose وهيكال Hycal، وتعطى المركبات السائلة بمعدل 70- 85 كالوري لكل 30 غراما والمركبات الجافة على هيئة مسحوق بمعدل 140 كالوري لكل 30 غراما.
ولكن في بعض الأحوال يكون التحسن بطيئا مع حدوث ارتفاع في نسبة بوتاسيوم الدم "يزيد عن 7 مول في المليلتر" مما يستلزم التدخل السريع وعمل غسيل للكلى.

(1/693)

---

الفشل الكلوي المزمن:
يحدث الفشل الكلوي المزمن chronic renal failure كنتيجة حتمية لأي حالة مرضية تحدث تلفا تدريجيا في نسيج الكلية، مثل التهابات الكلية، ارتفاع ضغط الدم، والداء السكري، وعيوب خلقية في الكلى ... إلخ.
ونتيجة لذلك تختل وظيفة الكلى وتصبح غير قادرة على إخراج نواتج الاستقلاب وإعادة امتصاص العناصر الغذائية اللازمة للجسم والمحافظة على ميزان السوائل والأملاح والقيام بوظائفها الاستقلابية الأخرى. وعادة لا يلجأ المريض للعلاج إلا عندما تكون الحالة متأخرة وأحدثت أعراضا مرضية.
وتختلف الصورة حسب مرحلة المرض، وتتميز عادة بوذمة وبارتفاع نسبة اليوريا في الدم، وبارتفاع ضغط الدم، كما تتميز بحدوث فقر دم وآلام بالعظام وأعراض عامة مثل الضعف العام وفقد الشهية ونقص الوزن، وفي الحالات المتقدمة يحدث قياء وزغطة.
التغذية العلاجية:
يكون العلاج الغذائي في القصور الكلوي المزمن هو خط العلاج الوحيد، ويجب علاج كل حالة على حدة حسب وظيفة الكلى والتحاليل المخبرية الخاصة بكيمياء الدم. وعادة تحتاج التغذية العلاجية لهؤلاء المرضى إلى خبرة فريق متكامل من الأطباء وأخصائي التغذية والممرضات المتخصصات في هذا المجال. كما يتطلب المريض علاجا ودعما نفسيا من المتخصصين.
أهداف التغذية العلاجية:
أ- الحفاظ بقدر المستطاع على الحالة الغذائية العامة للمريض في حالة جيدة ومنع حدوث أي نقص تغذية وتوفير احتياجات النمو في الأطفال - من خلال إعطاء القدر الكافي من الطاقة والبروتين والفيتامينات والأملاح المعدنية.
ب- الحد من ارتفاع نسبة اليوريا في الدم من خلال تحديد البروتين في الغذاء مع ضمان توازن نيتروجيني موجب.
ج- التحكم في درجة الوذمة وفي ميزان الكهارل.
د- منع أو تأجيل حدوث وهن العظام من خلال ضبط كمية الكالسيوم والفوسفور وفيتامين D.

(1/694)

---

ولا بد من تمكين المريض من تناول طعام مستساغ يتماشى مع عاداته الغذائية ونمط حياته، لأن هذا النظام الغذائي سوف يتبع مدى الحياة لذا تقع مسؤولية تنفيذه على المريض نفسه، مع الإشراف المستمر والدقيق لأخصائي التغذية لمتابعة الحالة.
النظام الغذائي:
السوائل والصوديوم. تتغير قدرة الكلية على التعامل مع الصوديوم والسوائل مع تقدم الحالة المرضية، لذلك يجب تكرار تقييم معدل إخراج الصوديوم في البول، وقياس كمية البول وضغط الدم ووجود الوذمة، ومعدل الصوديوم في الدم. وبناء على ذلك يتم تحوير كمية الصوديوم والسوائل المعطاة.
ففي المراحل الأولى للمرض تكون الكلية غير قادرة على تركيز البول، وبالتالي يتم إخراج كميات كبيرة من البول والصوديوم الذي يجب تعويضه، ولكنه مع تقدم الحالة لا تستطيع الكية إلا إفراغ كمية محددة من البول "400-500 مليلتر في اليوم".
وعادة ينصح بإعطاء غذاء محتواه من الصوديوم 87-130 ملي مول "2-3 غرامات" أي كمية الصوديوم الموجودة طبيعيا في الأطعمة بدون إضافة ملح الطعام.
أما في المرضى الذين يجرى لهم غسل الكلية فينصح بإعطاء صوديوم في حدود 1-2 غرام في اليوم، أي ما يعادل 87 مملي مول في اليوم.
وتعطى السوائل في حدود 500 مليلتر بالإضافة إلى احتساب كمية البول التي تم إخراجها في الـ24 ساعة الماضية، بحيث يسمح بزيادة في وزن المريض تعادل 1.5 كيلو غرام بين كل غسيلين للكلى.
وهنا يجب أن تتأكد أخصائية التغذية من وجود أي إحساس بالعطش، وفي هذه الحالة ينصح بمص مكعبات ثلج أو شرائح فواكه مثلجة أو تناول مضاغة مخصوصة محتوية على حمض الستريك، لتقليل الإحساس بجفاف الفم أو العطش.
ويجب على المريض أن يتعلم قياس كمية السوائل التي يتناولها وكمية البول الخارج بنفسه، وكذلك الكشف عن وجود الوذمة فوق الكاحل ankle، بالإضافة إلى وزن نفسه باستمرار كل صباح وتسجيل هذا الوزن.
البوتاسيوم. عادة لا يحتاج معظم مرضى الفشل الكلوي المزمن إلى الحد من بوتاسيوم الغذاء إلا في المراحل المتقدمة من المرض عندما يقل معدل ترشيح الكلية

(1/695)

---

وتحدث حالة فرط البوتاسمية hyperkalemia "زيادة نسبة البوتاسيوم في الدم". ويختلف هذا حسب حجم الجسم وكمية البوتاسيوم المفرغة في البول "24 ساعة" وكميته في الدم، وعلى عدد مرات الغسيل. وعادة يؤخذ في حدود 40-65 ملي مول "1.5-2-5 غرام في اليوم". ولذلك ينصح هؤلاء المرضى بتحديد الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم مثل الموالح والبقول والموز والطماطم والبطاطا والمكسرات والشكولاته.
وعلى النقيض أحيانا يحتاج مرضى الفشل الكلوي المزمن الذين يتناولون مدرات البول في علاجهم إلى جرعات إضافية من البوتاسيوم.
البروتين. في الفشل الكلوي المزمن عندما ينخفض معدل ترشيح الكلية وبالتالي يقل إفراغ النواتج النيتروجينية الضارة، يصبح التحكم في كمية بروتين الغذاء أمرا ضروريا مع الحفاظ في نفس الوقت على إيجابية الميزان النيتروجيني. وتختلف درجة الحد من البروتين تبعا لدرجة القصور حسب معدل ترشيح الكلية.
ويفضل أن يكون 75% على الأقل من هذا البروتين من مصدر حيوي مرتفع وأن يعطى بمعدل 0.5-0.6 غرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم عندما يكون معدل الترشيح أقل من 20 مليلتر في الدقيقة، وعندما يقل عن 10 مليلترات في الدقيقة يعطى بروتين في حدود 0.3 غرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم مدعوما بالحموض الأمينية الأساسية.
الطاقة. يجب أن تعطى الطاقة بكميات كافية حتى يتسنى ترك بروتين الغذاء لبناء أنسجة الجسم ومنع استخدامه كمصدر للطاقة. وتعطى الطاقة في حدود من 35-50 كالوري لكل كيلو غرام من وزن الجسم المثالي، وفي الحالات التي يتعذر فيها أخذ كمية الطاقة المحددة يتم اللجوء إلى الطرق التكميلية الغذائية الأخرى مثل التغذية عن طريق الأنبوب tube feeding، أو التغذية الوريدية بالحموض الأمينية الأساسية.
الكالسيوم والفوسفور وفيتامين D.من أهم مضاعفات الفشل الكلوي المزمن مرض العظام الاستقلابي أو "وهن العظام الكلوي"، وهو يحدث إما على هيئة تلين العظام osteomalacia حيث يقل تكلس العظام، أو على هيئة التهاب العظم الليفي الكيسي osteitis fbrosa cystica بسبب زيادة إفراز الدريقات parathormone وترسب أملاح الكالسيوم في المفاصل والأنسجة.

(1/696)

---

فعندما يقل معدل ترشيح الكلية، يحتفظ بالفوسفور في الدم وترتفع نسبته مؤديا إلى انخفاض في نسبة الكالسيوم في الدم، ويؤدي ذلك في الشخص الطبيعي إلى تنبيه وزيادة إفراز هرمون الدريقات وإفراز الصورة النشطة من فيتامين D من الكلى، ونتيجة لذلك تحدث زيادة في إخراج الكالسيوم من العظام لكي يحافظ على نسبة كالسيوم الدم في الحدود الطبيعية، وفي نفس الوقت تحدث زيادة في نسبة امتصاص الكالسيوم من القناة الهضمية. أما في حالة الفشل الكلوي فتختل هذه العملية وال تحدث زيادة في امتصاص الكالسيوم من القناة الهضمية لعدم وجود الكميات الكافية من فيتامين D النشط لأن الكلية لا تصنعه بكميات كافية، وفي نفس الوقت يستمر تنبيه وإفراز هرمون الدريقات ما يؤدي إلى فقد الكاليسوم من العظام وبالتالي تضخم الغدة الدريقية parathyroid وحدوث أمراض العظام.
وللتحكم في هذه الحالة يجب زيادة كمية الكالسيوم في الغذاء وخفض كمية الفوسفور، ولكن هذا أمر صعب لأن معظم الأطعمة الغنية بالكالسيوم تكون في نفي الوقت غنية بالفوسفور. لذلك يكون التحكم غذائيا أمرا صعبا ويتم اللجوء إلى طرق أخرى، فمثلا ترفع نسبة الكالسيوم من خلال إعطاء مركبات محتوية عليه مثل كربونات الكالسيوم أو لاكتات أو غلوكونات الكالسيوم، أما في حالة المرضى الخاضعين للغسيل الكلوي فيضاف إليهم الكالسيوم في سائل الغسيل.
وقد وجد أنه كلما أعطيت مركبات الكالسيوم لمرضى الفشل الكلوي في وقت مبكر من المرض، كلما كان هذا أفضل في منع حدوث تضخم الغدة الدريقية وما يحدثه من اضطرابات وخلل في العظام. أما نسبة الفوسفور فتخفض من خلال إعطاء مركبات تتحد معه وتمنع امتصاصه من القناة الهضمية مثل مركب الأمفوجيل Amphogel، ولكن هذه المركبات لا بد أن تؤخذ بكميات كبيرة "20 قرصا في اليوم" لكي تحدث النتيجة المرجوة منها وهو أمر غير مقبول من قبل المرضى، لذا يتم إضافتها لبعض الأطعمة في مركبات غذائية خاصة. ولكن من أهم عيوب هذه الجرعة الكبيرة حدوث إمساك شديد مما قد يؤدي لحدوث شبه انسداد معوي الذي قد يتطور إلى ثقب الأمعاء وحدوث التهاب بريتوني والوفاة.
فيتامين D. تعطى الصورة النشطة من هذا الفيتامين "الكوليكالسيفيرول cholecalciferol فيخفف هذا من تقدم وتدهور حالة العظام، ولكن يجب إعطاؤه بحذر شديد حتى لا تزيد نسبة الكالسيوم عن اللازم مما قد يؤدي إلى حدوث

(1/697)

---

ترسبات كلسية في المفاصل وبعض أنسجة الجسم.
الحديد. يكون فقر الدم المصاحب للفشل الكلوي المزمن عادة غير مصحوبا بأي أغراض سوى الشعور بالتعب، ويتم علاجه بإعطاء مركبات الحديد عن طريق الفم أو الوريد، وكذلك بإعطاء المركبات الأخرى، مثل الأندروجين androgen، التي تحث على تصنيع كرات الدم الحمراء بالإضافة إلى الإكثار من الأطعمة الغنية بالحديد. ولا يوصى بنقل الدم لمعظم مرضى الفشل الكلوي لأنه:
- يثبط من عملية تصنيع كريات الدم في نقي marrow العظام.
- قد يسبب زيادة في حجم سوائل الجسم.
- قد يسبب حصول التهاب كبدي.
- قد يسبب ترسب الحديد في أنسجة الجسم أو ما يسمى بالصباغ الدموي.
Hemochromatosis.
الفيتامينات. عادة تحدث حالة عوز الفيتامينات بسببالتحديد لبروتينات الغذاء، بالإضافة إلى أن المقدرة الامتصاصية الهضمية في مرضى الفشل الكلوي المزمن تقل، علاوة على أن المركبات النيتروجينية الضارة تتدخل وتقلل من نشاط بعض الفيتامينات، لذا يجب إعطاء فيتامين B المركب وفيتامين C كجرعات إضافية.
الكربوهيدرات. تقل عادة في مرضى الفشل الكلوي المزمن مقدرة الجسم على تحمل tolerance الغلوكوز وما يصحب ذلك من زيادة في سكر الدم أو العكس، وهذا بسبب المركبات النيتروجينية الضارة التي تدخل وتضاد مفعول الأنسولين. ولكن هذه الحالة لا تحتاج إلى أي تدخل غذائي للتحكم في كمية كربوهيدرات الغذاء أو إعطاء أنسولين.
الدهون تحدث تغيرات في دهون الدم في مرضى الفشل الكلوي المزمن، فتزيد نسبة الغليسريدات الثلاثية، وسبب ذلك غير معروف ولك يقال إنه قد يكون بسبب خفض نسبة إنظيم الليباز اللازم لنقل الدهون من الدم إلى الأنسجة. ولذلك تعتبر أمراض القلب والدورة الدموية من أهم أسباب الوفاة المرضى الفشل الكلوي الخاضعين لعملية غسل الكلى لفترات طويلة، وينصح هؤلاء المرضى بتحديد كمية الكربوهيدرات وزياة نسبة الدهون غير المشبعة بجانب مزاولة برنامج رياضي منتظم.

(1/698)

---

الداء السكري:
الداء السكري diaberes mellitus مرض مزمن chronic يتسم باضطراب استقلاب metabolism الكربوهيدرات بسبب العوز النسبي relative defciency أو التام complete لهرمون الأنسولين insulin مما يؤدي لفرط غلوكوز الدم hyperglycemiaوظهور الغلوكوز في البول glucosuria. ويترافق هذا الداء أيضا باضطراب في الاستقلاب لكل من البروتينات والدهون. ويمكن تقسيم الداء السكري إلى نمطين:
1- النمط الأول، ويدعى الداء السكري المعتمد على الأنسولين lDDM "insulin dependent diabetes mellitus".
2 - النمط الثاني، ويدعى الداء السكري غير المعتمد على الأنسولين NlDDM "non- insulin - dipindint diabetes mellitus".
1- الداء السكري المعتمد على الأنسولين "lDDM":
ويحدث لدى 10% من مجمل مرضى الداء السكري، ويظهر عادة في سن مبكرة، فهو النمط السائد لدى الأطفال والفتيان والمراهقين وصغار البالغين ومن هم دون سن الثلاثين. ويتسم بالدء الفجائي. Sudden onset بسبب نقص كمية الأنسولين التي يفرزها البنكرياس. وهو مهدد للحياة، ويحتاج علاجه وبشكل مستمر إلى الحقن اليومي بالأنسولين. وسبب هذا النمط غير محدد بدقة، وتتهم أنماط من الفيروسات والسموم التي يعتقد أن التعرض لها قد يخربdestroy خلايا بيتا B cells في جزر لانغرهانس langerhans islets، وليس من المعروف حتى اليوم طرق وقاية لهذا النمط.
2- الداء السكري غير المعتمد على الأنسولين "NlDDM":
ويصيب 90% من مجمل مرضى الداء السكري ويبدأ في منتصف العمر، ويغلب أن يترافق بالسمنة obesity، وتكون أعراضه خفيفة قد لا تلفت نظر المريض لسنوات طويلة قبل كشفه بالفحص المخبري العارض accidental للبول أو للدم.
وفي غالب الأحيان لا يترافق هذا النمط بنقص في كمية الأنسولين بل بانخفاض في حساسية sensivity خلايا الجسم له أو ظهور المقاومة resistance لتأثيره. ويؤدي نقص الأنسولين، أو نقص حساسية الخلايا له، إلى اضطراب

(1/699)

---

الاستقلاب وعدم احتراق الغلوكوز داخل الخلايا، فيرتفع مستواه في الدم، ويزداد عن العتبة الكلوية renal threshold "وهي مستوى سكر الدم التي تستطيع نبيبات الكلية renal tubules الاحتفاظ به" مما يؤدي لانطراحه في البول، وزيادة عدد مرات التبول "البُوال polyuria فينقص مقدار الماء في الجسم مثيرا العطش الشديد "العطاش polydipsia فيشرب المريض كميات كبيرة من الماء. وهكذا لا يتمكن البدن من الاستفادة من الغلوكوز "والكربوهيدرات بشكل عام" في الاستقلاب فيضطر لاستعمال البروتينات كمصدر بديل للطاقة مما يؤدي لضمور العضلات muscular atrophy ونقص الوزن، وقد يضطر لاستعمال الدهون أيضا كمصدر للطاقة فيستهلك ما تحويه مخازنه منها وبشكل سريع، مما يؤدي لتراكم النواتج الاستقلابية الوسيطة intermediate metabolic products والأسيتون acetone، وحدوث الحماض الكيتوني ketoacidosis، فتتجمع المركبات الأسيتونية "الكيتونية" في الدم، وينطرح بعضها في البول، وقد ينتهي الأمر بحدوث غيبوبة الحماض الكيتوني Ketoacidotic coma.
ومن هنا يتضح أن الأعراض الأساسية للمرض هي زيادة عدد مرات التبول "البُوال" polyuria، والعطش الشديد "العطاش" polydipsia، وزيادة الشهية للطعام "النهم" polyphagia ونقص الوزن weight loss، والضعف weakness.
أما الأعراض الأخرى التي قد ترافق المرض، وقد تكون العرض الأول الذي يدفع بالمريض لمراجعة طبيبه فهي ضعف الرؤية، وآلام في الأطراف بسبب اعتلال الأعصاب peripheral neuropathy، والإصابة المتكررة بخراجات abscess ودمامل boils والتهابات جلدية، وحكة فرجية، وظهور مفرزات مهبلية بيضاء "بسبب الإصابة بالالتهابات الفطرية"، وعنانة impotence أو اضطراب الوظفة الجنسية "بسبب اعتلال الأعصاب المستقلة autonomic neurophaty".
المضاعفات:
تنشأ المضاعفات من إهمال ضبط سكر الدم، ومن مرور وقت طويل على بدء الإصابة. ومن أهم تلك المضاعفات:
1- الغيبوبة
يمكن أن تكون الغيبوبة coma التي تصيب مرضى الداء السكري غيبوبة بفرط

(1/700)

---

سكر الدم hyperglycemic coma أو غيبوبة بنقص سكر الدم hypoglycemic coma.
أ- غيبوبة فرط سكر الدم. فقدان الوعي إثر ارتفاع شديد لمستوى السكر في الدم، وأهم العوامل المورثة precipitating له:
- نقص كمية الأنسولين المستخدم في المعالجة، أو عدم فعاليته بسبب سوء التخرين أو سوء النقل ...
- حدوث الهتاب شديد في الجسم.
وقبل اكتمال الشكل السريري الغيبوبة تظهر الأعراض المنذرة alarming symptoms مثل العطش الشديد، والتنفس العميق والسريع، وآلام البطن، والصداع headache وزيادة كمية البول، والدوار vertigoوالذهول ...
ب- غيبوبة نقص سكر الدم. فقدان الوعي إثر انخفاض شديد لمستوى سكر الدم، وأهم أسبابه:
- تعاطي جرعة كبيرة من الأنسولين.
- تعاطي الأنسولين أو الحبوب الخافضة للسكر وعدم تناول الطعام.
وأهم الأعراض التعرق البارد cold sweating، والصداع headache وفقد الذاكرة amnesia واضطراب الرؤية، وفقدان التوازن، والدوار.
2- مضاعفات تصيب العين
وتتمثل بضعف البصر بسبب اعتلال الشبكية السكري المنشأ diabetic retinopathy والساد cataract وضمور العصب البصري optic nerve atropht.
3 مضاعفات تصيب الشرايين
وتتمثل بالتصلب العصيدي المعمعم.
4 مضاعفات تصيب الأعصاب
وأهمها اعتلال الأعصاب neuropathy بأشكاله المختلفة وأعراضه السريرية واسعة الطيف.
5- مضاعفات جلدية
مثل الالتهابات الجلدية dermatitis، والدمامل boils، والخراجات، والحمرة erysipelad، والغنغرينة gangrene.

(1/701)

---

6- مضاعفات عامة
- التدرن الرئوي pulmonary tuberculosis
- حالات متكررة لعدوى بولية تناسلية recurrent genitourinary infections
7- مضاعفات عند الحوامل
- ازدياد نسبة حدوث الانسمام الحملي toxemea of pregnancy
- ازدياد نسبة حدوث الإجهاض abortion
- ازدياد نسبة حدوث عسرات الولادة dystocia بسبب زيادة وزن الجنين
- ازدياد نسبة وفيات الأجنة fetal.
المعالجة
تهدف المعالجة treatment إلى إنقاص مستوى سكر إلى الحد السوي واتقاء حدوث المضاعفات، ويستدعي ذلك:
- تطبيق نظام غذائي، وذلك يكفي لوحده لدى 40% من الحالات
- تطبيق نظام غذائي ملائم إلى جانب المعالجة بالأدوية الخافضة لسكر الدم عن طريق الفم oral hypoglycemec، وذلك يكفي لدى 30% من الحالات.
- تطبيق نظام غذائي ملائم إلى جانب المعالجة بالأنسولين، وهو أمر ضروري لدى 30% من الحالات.
- ممارسة التمارين الرياضية، وهو أمر مفيد للمرضى المعتمدين على الأنسولين إذ يقلل من كمية الأنسولين التي يحتاجونها، وللمرضى غير المعتمدين على الأنسولين إذ يزيد من حساسية sensivity خلايا البدن للأنسولين.
التغذية العلاجية:
تعد التغذية العلاجية للمرضى المصابين بالداء السكري الدعامة الأساسية للتدبير العلاجي management، وتعد كافية لوحدها في الحالات الخفيفة التي تكشف في وقت مبكر، وفي المرضى السمان obese، وليس هناك غذاء خاص يوصى به دون غيره، بل أن الغذاء المناسب هو الغذاء المعتاد الذي يحتوي قدرا كافيا من الطاقة energy لتلبية النشاطات acticities اليومية وللمحافظة على الوزن المثالي ideal weight وهوالغذاء المتوازن balanced بمحتواه من الكربوهيدرات

(1/702)

---

والدهون والبروتينات والأملاح المعدنية والفيتامينات.
الأهداف. اتفقت الهيئات العلمية المختلفة على الأهداف التالية:
- تحسين الحالة العامة للمريض بإيصاله للوزن المثالي المناسب له ثم بالمحافظة على ذلك الوزن.
- ضمان احتياجات النمو الجسمي والتطور العقلي للأطفال المصابين.
- توفير الرعاية الصحية الكاملة للحامل والوصول بها إلى المعايير السوية والازمة لضمان نمو الجنينوتجنيبه المضاعفات، وإرضاعه بعد الولادة.
- ضبط سكر الدم في الحدود الفيزيولجية السوية.
- اتقاء prevention أو تأخير حدوث المضاعفات.
- تعديل النظام الغذائي بحيث يتناسب مع ما يطرأ من مظاهر سريرية أو مضاعفات.
- تصميم نظام غذائي مقبول acceptable وواقعي.
- تزويد كل مريض بأنظمة غذائية مكتنوبة ومفصلة، وبمواد تثقيفية، وتأمين نظام للمتابعة folle up.
إن الوصول لهذه الأهداف لدى مرضى الداء السكري المعتد على الأنسولين lDDM يقتضي التركيز على:
- مواعيد الوجبات meal times
- مكونات الوجبات mea components
- الطاقة الكلية لكل وجبة meal total ecergy
- النشاط الجسمي physical activity
وقد لا يكون مثل هذا التركيز ضروريا لدى مرضى الداء السكري غير المعتمد على الأنسولين NlDDM، حيث تحتل الأولوية مهمة الوصول بالمريض إلى الوزن المثالي ideal weight.
تحديد النظام الغذائي:
يجب تحديد مكونات النظام الغذائي للمريض المصاب بالداء السكري على الوجه التالي:
1- الطاقة
إن حساب الطاقة اللازمة والمناسبة للمريض بالداء السكري يعد أساس النظام

(1/703)

---

الغذائي الناجح. وتحسب الطاقة اللازمة لكل مريض على حدة تبعا لوزنه weight وطوله وعمره وجنسه وطبيعة النشاط الجسماني الذي يمارسه، ومن الأمثلة على ذلك:
- مريض سمين obese. تحدد كمية الطاقة حتى ينخفض الوزن ويصل للوزن المثالي ideal weight، مع المحافظة على ذلك الوزن باستمرار، والتذكير بأن إنقاص الوزن يفيد في ضبط سكر الدم وخفض الشحميات في الدم وخفض ضغط الدم المرتفع.
- مريض ذو وزن مثالي ideal weight يعطى من الطاقة الكمية الكافية للمحافظة على وزنه المثالي.
- مريض نحيف thin. يعطى من الطاقة الكمية اللازمة لزيادة وزنه حتى بلوغ الوزن المثالي والمحافظة عليه.
وبشكل عام يعطى لمريض سمين فوق سن الأربعين 20 كالوري لكل كيلو غرام من الوزن المثالي له في اليوم، أي 1000-1600 كالوري في اليوم، ولمريض ذي وزن مثالي 30 كالوري لكل كيلو غرام من وزنه في اليوم، أي 1400-1800 كالوري في اليوم، ولمريض معتمد على الأنسولين 35-40 كالوري لكل كيلو غرام من الوزن المثالي في اليوم أي 1800-3000 كالوري يوميا ولا سيما إذا كان ممن يمارس نشاطا جسمانيا هاما.
2- الكربوهيدرات
درج الأطباء في السابق على تحديد كمية الكربوهيدرات لمرضى السكر بحيث لا تزيد عن 40% من الطاقة الكلية، مع إعطاء الدهون بنسبة مماثلة. إلا أن الدراسات الحديثة أظهرت أن من شأن ذلك أن يقلل من كمية الأنسولين المفرز من البنكرياس ويزيد من كمية الغوكاكون glucagon في الدم، وهو الهرمون الذي يضاد تأثير الأنسولين مما يؤدي لفقد تحمل المريض للغلوكوز glucose intolerance وتسريع ظهور المضاعفات الناتجة عن زيادة مستوى الشحميات في الدم hyperlipidemea، مثل التصلب العصيدي atherosclerosis، وقد أظهرت دراسات أخرى أن إعطاء الكربوهيدرات المركبة يحسن من تحمل المريض للغلوكوز ويساهم في ضبط control مستوى الغلوكوز في الدم بعد الصيام fasting blood glucose

(1/704)

---

وذلك بما يؤدي إليه من إبطاء لسرعة الهضم ومعدل الامتصاص، لذا فإن الرأي السائد في الوقت الحاضر يميل لإعطاء كربوهيدرات معقدة بنسبة تصل إلى 50-60 بالمئة من الطاقة الكلية، مع استبعاد السكريدات simple saccharides.
- مفهوم المنسب السكري. أظهرت الدراسات الحديثة أيضا أن تناول الأطعمة الحاوية على كميات متساوية من الكربوهديرات المركبة لا يؤدي إلى تغييرات متماثلة في مستوى سكر الدم ولا في منحنى الغلوكوز في الدم، سواء لدى المصابين بالداء السكري أو الأصحاء. وقد عزا الباحثون ذلك إلى تفاوت ما تحويه الأطعمة المختلفة من ألياف fbers ولا سيما الألياف الذوابة بالماء water soluble fbers والتي تتكون من الصموغ guins والبكتينات pictins والميوسينات mucins وحمض الفيتيك phytic acid وقد وجد أن البقول legumes والخضراوات vegetables والفواكه fruits والحبوب الكاملة total grains تحتوي على نسبة مرتفعة من تلك الألياف. وقد وضع الباحثون مفهوم المنسب السكري glycemic index لقياس قابلية الأطعمة المختلفة لرفع غلوكوز الدم، وذلك بالموازنة مع ما يحدث إثر تناول كمية مماثلة من الغلوكوز "عادة 50 غراما"، وذلك برسم منحنى غلوكوز الدم blood glucose في الحالتين ثم قياس المساحة تحت كل منحنى وإعطاء نسبة مئوية تمثل حصيلة الموازنة. وقد وضع جينكنز DJA Jenkins وزملاؤه جدولا بنتائجهم:

(1/705)

---

ومن المنتظر الاستفادة من هذا المفهوم في تصميم النظام الغذائي لمرضى الداء السكري.
3- الألياف.
لقد أثبتت الدراسات الحديثة فوائد زيادة محتوى النظام الغذائي لمرضى الداء السكري بنمطيه المعتمد على الأنسولين lDDM وغير المعتمد على الأنسولين lDDM من الألياف fbers ودورها في ضبط cotrol سكر الدم. وقد علل أندرسون Anderson وزملاؤه ذلك بما يلي:
- تؤخر الألياف سرعة امتصاص الغلوكوز بتأخيرها لإفراغ محتوى المعدة، وبإبطائها لهضم الكربوهيدرات وتأخيرها لعبور الغلوكوز جدران الخلايا الامتصاصية في بطانة الأمعاء مما يؤدي بالنتيجة إلى الحيلولة دون حدوث ازدياد مفاجئ لمستوى غلوكوز الدم.
- تقلل الألياف من معدل إفراز الغلوكاكون glucagon من البنكرياس، والغلوكاكون المعوي المنشأ enteroglucagon وهرمونات الجهاز الهضمي وهي الببتيدات المثبطة للمعدة gastric inhibitory polypeptides. ومن المعروف أن لجميع هذه الهرمونات تأثيرا معاكسا لتأثير الأنسولين، ويؤدي نقص إفرازها إلى زيادة حساسية الخلايا للأنسولين وزيادة استجابتها لتأثيره.
- زيادة عدد مستقبلات الأنسولين insulin receptors في الخلايا.
ويوصي الباحثون بإعطاء كل مريض مصاب بالداء السكري ما يعادل 30-40 غراما من الألياف لكل 1000 كالوري من النظام الغذائي، ويفضل اختيار الألياف الطبيعية والابتعاد عما هو مصنع منها.
4- البروتين
يمكن إعطاء كمية كافية من البروتينات proteins للمصاب بالداء السكري لأنها:
- تمد الجسم بالحموض الأمينية الأساسية essentiad amino acids الضرورية لترميم الخلايا
- لا ترفع من مستوى الغلوكوز في الدم.
- لا تطلق طاقة عالية كما تفعل الدهون.

(1/706)

---

وعادة يخصص مقدار 12-20% من الطاقة الكلية بشكل بروتينات ولا سيما للمرضى الذين شُخِّص المرض لديهم حديثا، وذلك للحيلولة دون حرق الجسم لبروتيناته عوضا عن الغلوكوز. وفي هذه الحالة يمكن إعطاء 1.5 غرام لكل كيلو غرام من الومن المثالي كل يوم، ثم يقلل المقدار بع استقرار الوزن إلى 0.8 غرام لكل غرام من الوزن المثالي في اليوم. أما في الأطفال فتعطى البروتينات بمقدار 0.9-1.7 غرام لكل كيلو في اليوم.
5- الدهن
يمكن إعطاء 28-30% من الطاقة الكلية بشكل دهون مع مراعاة النوعية quality، إذ تقلل الدهون المشبعة saturated fats وتعطى بدلا منها الدهون غير المشبعة unsaturated fats، كما تستبعد الأطعمة الغنية بالكوليسترول. لذا ينصح باستبعاد الدهون الحيوانية المصدر، والألبان كاملة الدسم ومنتجاتها.
6- الفيتامينات
يجب توفير مقدار كاف من الفيتامينات في النظام الغذائي، ولا سيما حين ظهور المضاعفات حيث تزداد الحاجة إلى مقادير إضافية من فيتامينات B المركبة.
7- الأملاح
أشارت بعض الدراسات إلى ازدياد معدل حدوث تخلخل العظام osteoporosis لدى المصابين بالداء السكري بالموازنة مع أقارانهم الأصحاء مما يوجب إعطاء كميات إضافية من الكاليوم حتى يصبح الوارد اليومي منه 105 غرامات، وذلك بشكل مستحضرات صيدلانية أو عن طريق زيادة كمية اللبن منزوع الدسم في النظام الغذئي.
تخطيط الوجبات:
يتأثر توزيع الوجبات على أوقات اليوم بنمط المعالجة ولا سيما نوع وكمية ووقت time وطراز الإعطاء mlde of administrations ومدى النشاط الجسماني physicl. وبشكل عام يفضل المواءمة بين موعد الفعالية القصوى maximal antivity time للأنسولين وموعد تناول الطعام أوموعد ممارسة النشاط الفيزيائي، ويمكن التأكد من ذلك باستخدام النقالة porable devices

(1/707)

---

لمعايرة سكر الدم. ولكن من المفيد الإشارة إلى النقاط التالية:
- عند استعمال الأنسولين المائي "السريع أو النظامي regular or rapid or aqueous insulin" يتم توزيع الكربوهيدرات بالتساوي على الوجبات
- عند استعمال الأنسولين طويل الفعل long- acting insulin مثل أنسولين بروتامين زنك protamine zinc insulin، والذي يستمر مفعوله حتى 36 ساعة، يفضل إعطاء المريض وجبة خفيفة وقت النوم bed time لاتقاء حدوث نقص في سكر الدم أثناء الليل أو في الصباح الباكر، ويفضل أن تكون تلك الوجبة غنية بالبروتين.
- عند استعمال الأنسولين متوسط الفعل intermediate- acting insulin مثل أنسولين NPH أو أنسولين Lent قبل الإفطار، يفضل إعطاء وجبة وقت العصر لاتقاء حدوث نقص سكر الدم في تلك الفترة.
- عند عدم استعمال الأنسولين توزع الكربوهيدرات بالتساوي على الوجبات.
نظام البدائل الغذائية:
يقوم مفهوم نظام البدائل الغذائية food exchange system على حساب الطاقة الكلية total energy والمكونات التفصيلية لها، مثل مقادير البروتينات والدهون والكربوهيدرات، ثم تحويل ذلك إلى أطعمة مختلفة وفقا لمحتواها من البروتين والدهن والكربوهيدرات، ثم تحويل ذلك إلى أطعمة مختلفة وفقا لمحتواها من البروتين والدهن والكربوهديرات. وقد وضعت رابطة مرضى السكري الفيدرالية Federal Diabetic Association بالاشتراك مع الرابطة الأميركية لمرضى السكري American Diabetic Association والرابطة الأميركية للأنظمة الغذائية Americam Diet Association، نظام بدائل لمرضى السكر، وقسمت الأطعمة إلى ست مجموعات سميت بلائحة البدائل الغذائية لمرضى diabetic food exchange list نستعرضها فيما يلي:
1- بدائل اللبن
وتشمل لبن منزوع الدسم، ولبن منخفض الدسم، ولبن كامل الدسم.
المحتويات كربوهيدرات 12 غراما
بروتين 8 غرامات
الدهون -

(1/708)

---

الطاقة الكلية 80 كالوري
أ- لبن منزوع الدسم كوب كبير 200 مليلتر
مسحوق اللبن المجفف كوب صغير 10 مليلترات
لبن مكثف ومعلب 1/2 كوب كبير 100 مليلتر
لبن رائب/ زبادي كوب كبير 200 مليلتر
ب- لبن منخفض الدسم كوب
لبن 1% دسم كوب كبير 200 مليلتر "مع حذف 1/2 بديل من الدهون"
لبن 2% كوب كبير 200 مليلتر "مع حذف بديل من الدهن
زبادي من لبن 2% دسم كوب كبير 200 مليلتر "مع حذف بديل من الدهون
ج- لبن كامل الدسم كوب كبير 200 مليلتر "مع حذف بديلين من الدهون"
لبن مكثف معلب
كامل الدسم كوب صغير 100 مليلتر "مع حذف بديلين من الدهون"
لبن رائب معلب
كامل الدسم كوب كبير 200 مليلتر "مع حذف بديلين من الدهون"
2- بدائل الخضراوات
المحتويات كربوهيدرات 5 غرامات
بروتين 2 غرام
دهون -
الطاقة الكلية 25 كالوري
نصف طبق "صحن" من كل صنف مما يلي:
بنجر "شمندر"، باذنجان، بقدونس، بامياء، بصل، جرجير، خس، سلق، طماطم، فطر، فجل، قرنبيط، كرنب، كوسة، لفت، ملوخية، جزر، خبيزة، خيار، سبانخ، فاصوليا خضراء فلفل أخضر "فليفلة" كرفس.
3- بدائل الفاكهة
المحتويات كربوهيدرات 10 غرامات
بروتين -
دهون -

(1/709)

---

- فركتوز fructose: المنسب السكري 20-29%.
- سوربيتول srbitiole:: وهو سكر كحولي بطئ الامتصاص، ودرجة حلاوته تعادل نصف ما للسكروز، وهو ملين laxative.
- زيليتول xylitol: درجة حلاوته تعادل ما للسكروز، ولكنه أبطأ امتصاصا ويتحلو في الجسم إلى غلوكوز.
2- بدائل تحلية ليس لها قيمة غذائية
- السكارين Saccharin: درجة حلاوته تفوق ما للسكروز بـ 300-400 مرة ولكنه يخلف مذاقا مرا bitter aftertaste. ويوصى باستعماله بمقدار لا يزيد عن 2.5 مليغرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم يوميا، لأن بعض الدراسات أشارت إلى فعله المسرطن carcinogenicity في مثانة حيوانات التجربة عند إعطائه بكميات كبيرة.
- أسبرتام Aspartam: وافقت إدارة الغذاء والدواء الأميركية "FAD" على استعماله كبديل تحلية منذ عام 1981، وهو يحضر من الحمض الأميني فنيل الأنين phenylalanine، ويستعمل في الأطعمة التي تقدم باردة لأنه يفقد حلاوته بالطبخ. وتقدر درجة حلاوته 200 مرة ما للسكروز. ويجب استبعاده عند المرضى ببيلة الفنيل كيتون phenylketonuria. والكمية التي يوصى باستخدامها 40 مليغراما لكل كيلو غرام وزن الجسم.
نظام غذائي لمريض بالداء السكري غيرالمعتمد على الأنسولين NlDDM:
المواصفات:
الطافة الكلية 1720 كالوري
المحتويات
كربوهيدرات 252 غراما ويعادل 59% من الطاقة الكلية
بروتينات 75 غراما ويعادل 17% من الطاقة الكلية

(1/713)

---

السمنة:
السمنة obesity حالة يحدث فيها تراكم كميات زائدة من الدهون في الجسم، والسبب الأساسي لحدوث السمنة هو زيادة الطاقة الحرارية للغذاء عن احتياجات الجسم فتتراكم على هيئة دهون تختزن في الجسم.
وترجع أسباب السمنة عموما إلى الإفراط في تناول الأطعمة المولدة للطاقة "الكربوهيدرات والدهون" وإلى قلة النشاط أو المجهود الجسماني الذي يبذله الشخص، أي أن نمط حياة الفرد وعاداته الغذائية يلعب دورا أساسيا في حدوث السمنة. كما أن العوامل النفسية لها دور مهم، فالقلق والاضطرابات النفسية قد تساعد على الإكثار من التهام الطعام كنوع من التعويض أو الهروب من هذه الاضطرابات. وقد يكون هناك استعداد وراثي عند بعض الأفراد للإصابة بالسمنة ولكن ذلك ما زال غير واضح حتى الآن نتيجة لعدم وجود جينة محددة مسؤولة.
وتؤدي السمنة إلى قلة النشاط الجمساني العادي، وتجعل الفرد أكثر عرضة لكثير من الأمراض، مثل أمراض جهاز الدوران "تصلب الشرايين وضغط الدم المرتفع"، والداء السكري وأمراض المرارة ومرض النقرس gout، والتهابات المفاصل، كما أنها تضغط على القلب والرئتين فتشكل خطرا عليهم في أداء وظائفهم.
وقد ثبت أن متوسط طول العمر للشخص السمين يكون أقل عن مثيله للشخص النحيف بسبب الوفاة نتيجة أحد الأمراض المصاحبة للسمنة.
العلاج:
يعتمد البرنامج الكامل لتخفيف الوزن على التغذية العلاجية، ومزاولة الرياضة والتغيير السلوكي. وأحيانا يتم اللجوء إلى العلاج بالأدوية أو العلاج الجراحي حسب الحالة. ويلعب التدعيم النفسي للفرد دورا أساسيا في إنجاح أي برنامج الوزن.
أولا- التغذية العلاجية:
إن الهدف الأساسي الذي يجب تحقيقه هو عكس ميزان الطاقة الحرارية في الجسم، بحيث يقل محتوى الغذاء من الطاقة عن حاجة الجسم فيضطر إلى استخدام

(1/715)

---

وحرق مخزونه من الطاقة والمتراكم على هيئة دهون في أنحاء الجسم، وهذا يؤدي إلى تقلص تدريجي في الأنسجة الدهنية ونقصان تدريجي في وزن الجسم.
وتنقسم التغذية العلاجية إلى مرحلتين:
1- استمرار سلبية ميزان الطاقة الحرارية للغذاء الموصوف حتى يصل وزن الجسم إلى المستوى المرغوب desirable body weight psf حسب السن والطول ودرجة النشاط.
2- المحافظة على استمرارية هذا الوزن.
وتوجد بعض النقاط الأساسية التي يجب أن يعرفها الشخص السمين قبل البدء في النظام الغذائي هي:
- لا بد أن يتفهم ويقتنع بمسببات حدوث السمنة له وحتمية تخفيض وزنه وأن نجاح النظام الغذائي الموصوف له يعتمد عليه أولا قبل كل شيء وليس على الطبيب المعالج أو أخصائي التغذية المشرف على العلاج.
- تعليمه بعض القواعد الفيزيولوجية الأولية الخاصة بميزان الطاقة في الجسم والشهية للطعام وسيطرة مراكز الجوع والشبع، وأنه لا تحدث حالة سمنة من فراغ.
- تثقيفه غذائيا بالمعلومات الآتية:
- الابتعاد عن المعلومات الخاطئة عن تخفيض الوزن المذكورة في بعض وسائل الإعلام من جرائد ومجلات.
- لا توجد أطعمة منحفة slimming foods تخفض من وزن الجسم وتحرق دهونه كما يشاع عن الجريب فروت مثلا.
وقبل البدء في عمل أي برنامج لتخفيض الوزن يجب اتباع الآتي:
- معرفة العادات الغذائية food habits والنمط السلوكي الغذائي ditary lify style الذي يمكن أن يكون سببا في زيارة تناول الطعام وبالتالي الزيادة في وزن الجسم وحدوث السمنة.
- معرفة التاريخ الغذائي dietary history، ويتأتى ذلك بعمل سجل غذائي food ricord لمدة 3-7 أيام يدونه الشخص السمين لنفسه، ثم يتم تحليل ذلك لمعرفة القيمة الحرارية لمتوسط الطعام المتناول باستعمال جداول البدائل الغذائية، وقد أثبتت الخبرة في هذا المجال أن هذه الطريقة تعطي

(1/716)

---

فكرة واضحة ودقيقة عن المحتوى الطاقي للغذاء المستهلك وبذلك تكون فرصة مناسبة لتثقيف الشخص السمين عن القيمة الحرارية للأطعمة التي يتناولها.
- أخذ القياسات البشرية anthropometry، حيث يتم أخذ الطول والوزن وبعض القياسات الأخرى مثل محيط الخصر ومحيط الذراع ومحيط الارداف التي تساعد في تشخيص نوع البدانة، وكذلك قياس طيات دهن تحت الجلد عند العضلة الثلاثية الرءوس triceps.
والهدف الأساسي من ذلك هو الوصول بوزن الجسم إلى الوزن المثالي أو الوزن المرغوب فيه لو كان الوزن المثالي صعب الوصول إليه. وبهذه الطريقة يتم تحديد كمية الوزن الزائد التي يراد إنقاصها والمدة اللازمة لذلك.
- إجراء فحص طبي شامل.
- إجراء تحاليل مخبرية، حيث توجد بعض التحاليل المخبرية الهامة التي يجب إجراؤها قبل البدء في برنامج إنقاص الوزن بصفة روتينية، بجانب أنها من الممكن أن تكشف عن مضاعفات البدانة، وهي غلوكوز الدم، الكوليسترول وثلاثي الغلسيريد، هذا بجانب تحاليل أخرى تجرى أثناء القيام بنظام إنقاص الوزن سوف يرد ذكرها بعد ذلك.
شروط ومواصفات الغذائي:
1- احتواء الغذاء على كل العناصر الغذائية اللازمة وبالذات البروتين والفيتامينات والأملاح المعدنية، ويتم التحديد فقط في الدهن والكربوهيدرات أي معطيات الطاقة في الجسم، وعادة يتم الاعتماد على نظام المجموعات الغذائية الأساسية.
2- احتواء الغذاء على كميات كبيرة من المواد البروتينية.
3- احتواء الغذاء على قدر كبير من الأطعمة المالئة "الغنية بالألياف" مثل الخضراوات لأنها تعطي أساسا إحساسا وشعورا بالشبع.
4- توافق النظام الغذائي مع العادات الغذائية للشخص "العادات السليمة فقط" حتى لا تزيد الآثار السلبية وتحدث له حالة مقت غذائي food aversion فيقاوم النظام الغذائي ولا يتبعه.
5 توزيع النظام الغذائي على ثلاث وجبات وأن تكون في مواعيد ثابتة يوميا،

(1/717)

---

ويفضل عدم ترك أي وجبة غذائية أو الاقتصار على وجبة واحدة في اليوم وفق مفهوم خاطئ من أن هذا يساعد على سرعة إنقاص الوزن. وعلى العكس وجد أن ذلك يزيد من شهية الفرد في الوجبة التالية. أما عن تناول وجبات خفيفة snacking بين الوجبات الأساسية، فالبعض يؤيده والبعض الآخر يرى أن هذا يعطي إحساسا بتناول المزيد من الطعام.
تخطيط النظام الغذائي:
إن القاعدة الأساسية في تخطيط النظام الغذائي لتخفيض الوزن هي في إعطاء غذاء محدد في محتواه الطاقي بدرجات متفاوتة حسب الحالة، ويجب أن يخطط النظام الغذائي لكل شخص على حدة على الوجه التالي:
1- تحديد الطاقة الكلية اليومية. يتم تحديد الطاقة على أساس إنقاص الوزن في حدود 4-6 كيلو غرامات شهريا، أي بمعدل 1-1.5 كيلو غراما أسبوعيا حتى يصل وزن الشخص إلى المعدل المطلوب كما سبق ذكره. وقد ثبت علميا أن إنقاص الوزن بمعدلات كبيرة في وقت قصير يصاحبه حدوث مضاعفات خطيرة.
ولقد وجد أن إنقاص الطعام بما يعادل 500 كالوري يوميا يؤدي إلى إنقاص وزن الجسم رطلا pound واحدا "أي 454 غراما" أسبوعيا، وإنقاص 1000 كالوري يوميا يؤدي إلى فقد رطلين من وزن الجسم أسبوعيا وهكذا. وأساس هذه المعادلة هو:
رطل واحد من وزن الجسم "دهن الجسم" = 454 غراما. وكل غرام من دهن الجسم عندما يحرق يعطي 7.7 كالوري. وبالتالي فإن حرق 454 غراما من الدهن يعطي حوال 3496 كالوري، أي حوالي 3500 كالوري تقريبا. وبقسمة 3500 كالوري على عدد أيام الأسبوع "7" يحصل على 500 كالوري وهي الكمية الواجب إنقاصها من الغذاء يوميا حتى يفقد الجسم رطلا واحدا من دهنه المخزون.
ولتسهيل المهمة على أخصائي التغذية أو الأطباء المتخصصين في هذا المجال ينصح بأن يوضع الشخص السمين الذكر البالغ الذي يزاول نشاطا معتادا على نظام غذائي محتواه 1400-1800 كالوري يوميا. وتوضع الأنثى البالغة "ربة منزل" على نظام غذائي قوامه 1000-1500 كالوري يوميا، أي بمعدل 20 كالوري لكل كيلو غرام من وزن الجمس المثالي.
2- حساب كمية البروتين. يعطى البروتين بقدر كبير لأن مفعوله الديناميكي النوعي

(1/718)

---

مرتفع ولأنه يحتوي على كميات كبيرة من الفيتامينات والأملاح المعدنية فضلا على أنه يعطي إحساسا بالرضا والشبع، ولكي يعوض البروتين المفقود من كتلة أنسجة الجسم أثناء عملية الإنقاص، ويفضل أن تكون نسبة كبيرة منه من البروتين ذي القيمة البيولوجية العالية. وقد وجد أن استعمال بروتين ذي قيمة بيولوجية منخفضة أمر في غاية الخطورة، وقد سجلت حالات وفاة من استعمال الأغذية السائلة المجهزة الفقيرة في البروتين.
وعموما تقسم الطاقة الكلية بحيث يشكل البروتين 20-25 من الطاقة الكلية أو 0.8-1.2 غرام بروتين لكل كيلو غرام من وزن الجسم المثالي.
3- حساب كمية الكربوهيدرات. تحدد كمية الكربوهيدرات بشكل عام وتمنع السكريات البسيطة ويسمح بالكربوهيدرات العديدة، أي النشويات، وعادة تشكل نسبة 45-55% من الطاقة الكلية ويجب ألا تقل كميتها عن 50-100 غرام يوميا حتى لا يتعرض الشخص لخلل في تمثيله الغذائي وتحدث له بيلة كيتونية ketonuria.
4- كمية الدهن. تعطى بقية الطاقة الكلية وهي 25-30% على هيئة دهن. وعادة يتم تحديد الدهون بشكل عام في كل الأنظمة الغذائية الخاصة بتخفيض الوزن.
5- الفيتامينات والأملاح المعدنية. يجب توفيرها في النظام الغذائي بقدر كاف، ولكن في بعض الأحيان عندما يكون النظام محددا جدا في محتواه الطاقي يجب إعطاؤها على هيئة جرعات إضافية.
6- ملح الطعام. لقد اختلفت الآراء حول كمية ملح الطعام المضافة في عملية الطهي، فبينما يؤيد البعض تناول القدر الطبيعي طالما أنه لا يوجد أي مرض عضوي بالجسم بسبب احتجاز أملاح الصوديوم، يرى البعض الآخر أن يتم تحديد لكمية ملح الطعام اعتقادا من أن الزيادة من أملاح الصوديوم تؤدي إلى احتجاز سوائل الجسم.
7- الماء. ساد في الماضي مفهوم خاطئ بأن الماء يؤدي إلى زيادة وزن الجسم، ولذلك كان يتم تحديد شربه. وكما هو معلوم فإن الماء ليس له أي قيمة حرارية "أي لا يضيف دهون في الجسم فينصح بتناوله بالكميات المعتادة والبعض ينصح بتناول كوب من الماء قبل تناول الوجبة حتى تسد الشهية.

(1/719)

---

أما السوائل الأخرى التي تحتوي على سكر مثل المشروبات الغازية وعصير الفواكه والمشروبات الأخرى كالشاي والقهوة والمشروبات المحلاة فيجب تحديد كمية السكر فيها أو تحديد شربها.
وبناء على هذه الأسس تم وضع عدة نظم غذائية بمستويات مختلفة من الطاقة تبتدئ من 800 وتنتهي بـ 1500 كالوري وتعتمد على نظام المجموعات الغذائية الأساسية واستعمال نظام البدائل الغذائية food exchanhe list.
النصائح الغذائية
يجب الامتناع عن تناول
- الزبدة والقشدة واللبن كامل الدسم والمثلجات والحلويات والفطائر
- المربى والعسل الأسود والأبيض
- الفواكه المجففة
- المكسرات والفول السوداني
- المشروبات الغازية السكرية
- الطحينة والحلاوة الطحينية
- المايونيز
- اللحوم والطيور والأسماك المدهنة.
- المحمرات والمقليات والاعتماد على الشيِّ أو السلق في عملية الطهي.
ثانيا- مزاولة الرياضة:
يجب ممارسة أي رياضة خفيفة بشكل منتظم لأنها تساعد على حرق الدهن، وأنسب الرياضيات هي رياضة المشي. ولقد وجد أن المشي لمدة ساعة يوميا بمعدل 4 كيلو مترات في الساعة "خطوة سريعة" ينتج عنه فقد 300 كالوري.
والرياضة تؤدي، بجانب استهلاك الطاقة، إلى الإقلال من التوتر والملل اللذين يصاحبان عادة نظام إنقاص الوزن، وإلى خروج الفرد من المنزل بعيدا عن تناول الطعام، وكذلك تحسن كفاءة الجهاز الدوري.
كما تؤدي ممارسة الرياضة إلى زيادة حجم الكتلة العضلية وبالتالي زيادة معدل الاستقلاب القاعدي حتى في أثناء الجلوس. ويجب اختيار نوع الرياضة التي يستطيع الفرد أن يمارسها بانتظام والتي تتناسب مع حالته الصحية "لو وجد مرض مصاحب".

(1/720)

---

ثالثا- التغيير السلوكي:
إن التغيير السلوكي bihavioral modifcation لا يساعد فقط في إنقاص الوزن بل يساعد أيضا في المحافظة على استمرارية الوزن المفقود. ومن أهم النصائح للتغيير السلوكي في العادات الغذائية والتي أثبتت نجاحا في برامج تخفيض الوزن:
- شرب كوب من الماء أو تناول طبق السلطة قبل الأكل.
- وضع المقنن المسموح به من الطعام في أطباق صغيرة وأن يتم ذلك في المطبخ وعدم احضار الطعام في عبواته الكبيرة على مائدة الطعام.
- تناول الطعام ببطء ومضغه جيدا، ووضع أدوات تناول الطعام "الشوكة والملعقة والسكينة" على المائدة بين كل قضمة وأخرى.
- تناول الطعام في غرفة واحدة وعدم الانشغال بأي أعمال أخرى أثناء الأكل كالقراءة أو مشاهدة التلفزيون.
- ترك المائدة بسرعة بمجرد الانتهاء من تناول الطعام.
- عدم الذهاب للتسوق وشراء الطعام في حالة الجوع، وعدم شراء الأطعمة الممنوعة حتى لا يتم أكلها لصعوبة مقاومتها.
- تخزين الطعام بعيدا عن الرؤية.
نظام المتابعة:
أثناء تنفيذ برنامج تخفيض الوزن يجب اتباع ما يلي:
1- يجب الاحتفاظ بسجل أسبوعي للوزن - وتتم عملية الوزن في نفس الوقت من كل يوم وعلى نفس الميزان وبنفس الملابس تقريبا. وقد وجد أن الفقد في وزن الجسم يكون سريعا في الأيام الأولى من عملية إنقاص الوزن وسبب ذلك أن الفقد يكون في ماء الجسم وكربوهيدراته المخزونة على هيئة غليكوجين في الكبد والعضلات، وهذا الأخير يتم استنفاده في أول يوم أو يومين من عملية الإنقاص.
وقد وجد أن الوزن المفقود في الأيام الأولى يكون موزعا على الشكل التالي: 70% ماء، 25% دهن، 5% بروتينات، وفي الأسبوع الثاني يشكل فقد الماء 20% فقط من الوزن المفقود، وفي الأسبوع الثالث يشكل فقد الماء نسبة قليلة جدا. ولذلك يكون الفقد في وزن الجسم بطيئا مع تقدم النظام

(1/721)

---

الغذائي وفي هذه المرحلة يكون الفقد أساسا من دهون الجسم، وهنا يجب إعادة تعديل النظام الغذائي باستمرار مع التقدم في انخفاض وزن الجسم، لأنه مع نقصان وزن الجسم يكون الاحتياج للطاقة أقلن وذلك للمحافظة على وزن الجسم الجديد.
2- التأكد من مزاولة الرياضة يوميا.
3- الاطمئنان إلى سير واتباع تعليمات التغيير الغذائي السلوكي.
4- إجراء التحاليل المخبرية والفحوص السريرية.
- يتم إجراء تخطيط للقلب في حالتي الراحة والجهد، لأنه وجد أن الفقد السريع في وزن الجسم يمكن أن يؤدي إلى حدوث خلل في كهارل الجسم والتي يمكن كشفها بإجراء تخطيط كهربية القلب ECG.
- قياس معدل حمض اليوريك في الدم، حيث يرتفع معدله عن الطبيعي في حالات الإنقاص السريع للوزن مما يسبب نوبات آلام نقرسية في المفاصل.
- قياس نسبة بوتاسيوم الدم، حيث ينخفض معدله أيضا في حالات الإنقاص السريع للوزن.
5- بعد الوصول إلى المعدل المرغوب فيه من وزن الجسم الذي تم تحديده في أول البرنامج، يعطى الشخص نظاما غذائيا بمستوى طاقي محدد ليحافظ على وزن جسمه مدى الحياة بقدر المستطاع.
وقد وجد أن حث الشخص على استمرارية الالتزام بوزن الجسم أسبوعيا بانتظام ومراقبة كمية الطعام المتناول، يلعب دورا أساسيا في الحفاظ على وزن الجسم ثابتا في الحدود المطلوبة، وإذا حدثت أي زيادة ولو كيلو غرام واحد مثلا يجب أن يؤخذ الأمر بجدية تامة.

(1/722)

---

الهزال:
الهزال emaciation أو نقص الوزن حالة يقل فيها وزن الجسم عن الوزن المثالي بأكثر من 15-20% ويحدث عادة بسبب عدم أخذ القدر الكافي من الطعام اللازم لسد احتياجات الجسم، أو بسبب كثرة النشاط والمجهود الجسماني، وفي بعض الأحيان يكون السبب هو خللا في هضم أو امتصاص الطعام أو في ام أو امتصاص الطعام أو في استقلابه. وقد يحدث الهزال كنتيجة لبعض الأمراض التي تسبب ضعفا في الجسم مثل التدرن الرئوي أو زيادة نشاط الغدة الدرقية التي تزيد من معدل التقويض في الجسم، وفي الالتهابات المزمنة والأمراض الخبيثة، أو قد يكون وراثيا. وقد يكون الهزال نتيجة لمسببات عصبية ونفسية وضغوط عاطفية، وفي بعض الحالات يرفض الفرد تناول الطعام حتى يصل إلى حالة الهزال الشديد. وتسمى هذه الحالة بالقهم العصابي anorexia nervosa الذي يمكن أن يؤدي إلى حدوث خلل في وظائف الغدد الصماء في الجسم، مثل انقطاع الحيض عند الإناث.
التغذية العلاجية:
يجب أن يتم أولا معرفة سبب الحالة وعلاجه، وكذلك تقدير درجة الهزال قبل بدء البرنامج الغذائي ومعرفة العادات الغذائية، ويعطى الفرد نظاما غذائيا مرتفع الطاقة لإكساب وزن للجسم على الوجه التالي:
الطاقة. يتم حساب الطاقة على أساس إضافة 500-1000 كالوري على احتياجات الفرد الحالية. فمثلا لو يحتاج الشخص إلى 2800 كالوري، يضاف إليها من 500 إلى 1000، فتصبح احتايجاته من 3300 إلى 3800 كالوري يوميا.
ويجب أن تتم هذه الزيادة بالتدريج لتجنب أي إرهاق للجهاز الهضمي. ولقد وجد أن إضافة رطل pound واحد إلى وزن جسم الفرد الهزيل أمر أكثر صعوبة من إنقاص البدين رطل من وزن جسمه.
البروتين. تزاد كمية البروتين لتعويض الفاقد في الأنسجة وتحسب على أساس 1- 1.5 غرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم. وفي بعض الأحيان يكون الجهاز الهضمي غير قادر على هضم تلك الكميات الكبيرة من الأطعمة البروتينية، وفي هذه الحالة يفضل إعطاء البروتين على هيئة حموض أمينية.
الكربوهيدرات والدهون. تزاد كمية المواد المولدة للطاقة في الغذاء وتعطى الأطعمة المركزة في محتواها الطاقي مثل الزبدة والقشدة والحبوب والخبز والبطاطا والحلويات والفطائر والكعك والبسكوت والعسل والسكر والمكسرات والفول السوداني والطحينة والحلاوة الطحينية.
الفيتامينات والأملاح المعدنية. تعطى في حدود احتياجات الجسم، ولكن يفضل إعطاء جرعات إضافية من فيتامين B المركب ليحث على فتح الشهية وليقابل الزيادة في كمية الكربوهيدرات المعطاة حتى يتسنى استقلابها على الوجه الأكمل. ويفضل أن يصمم النظام الغذائي لكل فرد على حدة، وأن يكون فاتحا للشهية وأن

(1/722)

---

يتم الأكل في مواعيد منتظمة، ويفضل تناول 3 وجبات رئيسية بينها وجبات خفيفة وأن يكون ذلك في جو نفسي هادئ.
بعض النصائح لزيادة المحتوى الطاقي للطعام
- إضافة القشدة الخفيفة للمشروبات التي تحتوي على اللبن "الحليب".
- إضافة اللبن المجفف للحليب أو المشروبات التي تحوي الحليب وللشربة والبودنج والكسترد.
- إضافة المثلجات "آيس كريم" أو القشدة المخفوقة للحلويات والمشروبات.
- استعمال المايونيز والطحينة ومضافات السلطة بقدر المستطاع في الشطائر وفي السلطات وفي الخضراوات.
- وضع الزبدة على شرائح خبز الإفطار وكذلك المربى أو العسل.
- إضافة مركز الطماطم وفاتحات الشهية إلى اللحوم والطيور والأسماك.
- تناول الفواكه المجففة والمكسرات والفول السوداني بين الوجبات.
- تناول البطاطس والرز والمعكرونة مرتين يوميا على الأقل.
ويوضح الجدول الآتي زيادة المحتوى الطاقي للطعام على مراحل 500 كالوري في كل مرحلة

(1/724)

---

النقرس:
النقرس gout مرض ينتج عن خلل في استقلاب مركبات البورين في الجسم مما يؤدي إلى ارتفاع نسبة حمض اليوريك uric acid في الدم وترسب أملاح يورات الصوديوم في بعض الأنسجة الخاصة مؤديا إلى حدوث التهاب في المفاصل. ويحدث هذا الترسيب بوجه خاص في الغضاريف والعظام بالقرب من المفاصل وفي الأوتار وبالذات في الإصبع الكبير للقدم. ويتميز هذا المرض بأنه يحدث في نوبات ألم حادة يعقبها فترة سكون.
وينتشر هذا المرض بوجه خاص بين الذكور بعد سن الأربعين، وتلعب الوراثة دورا كبيرا في تعرض الإنسان للمرض، وكذلك تصاحب السمنة عادة هذا المرض.

(1/725)

---

التغذية العلاجية:
البورين. إن التأكيد على تحديد البورين purine في الغذاء أمر يثير الكثير من الجدل ولا سيما أن استعمال الأدوية في علاج هذا المرض قد خفف كثيرا من التحديد القاسي في النظام الغذائي، وكذلك من الوجهة العملية فإنه من المستحيل تناول غذاء خال كلية من مركبات البورين، ما دامت كل الأطعمة تحتوي ولو بنسب بسيطة على بروتينات نووية التي ينشأ منها البورين. علاوة على ذلك فإن لحمض اليوريك في الجسم مصدرين، مصدر خارجي أي الأطعمة المحتوية على بورين، ومصدر داخلي حيث يصنع حمض اليوريك داخل الجسم من النواتج البسيطة لاستقلاب البروتين والدهن والكربوهيدرات. وخلاصة القول بما أن هذا المرض ينشأ من خلل في استقلاب البورين في الجسم فإنه يوصى بتجنب الأطعمة الغنية جدًّا بهذا المركب كمحاولة للحد من زيادة ارتفاعه في الدم.
البروتين. يؤخذ البروتين بالقدر الكافي حسب احتياجات الجسم ولا يجب زيادته، ويعتقد بعض الأطباء أن النقص في كمية البروتين المأخوذ يساعد في الوقاية من حدوث نوبات حادة للمرض.
الدهن. يجب الحد من أخذ كميات كبيرة من الدهون في الغذاء لأن الدهن يعيق إخراج أملاح اليورات خارج الجسم.
الكربوهيدرات. تؤخذ بكميات كبيرة نسبيا لأنها تساعد على إخراج أملاح اليورات خارج الجسم.
السوائل. يجب أخذ سوائل "ماء وعصير فواكه" بكميات كبيرة "3 لترات يوميا" لتساعد على إخراج أملاح اليورات ومنع ترسبها في الكلية. ويفضل جعل البول قلويا بإعطاء أملاح بيكربونات الصوديوم للمساعدة على إذابة أملاح اليورات في البول.
الشاي والقهوة. كان هناك اعتقاد سائد بأن الشاي والقهوة والكاكاو والشكولاته تزيد من حمض اليوريك في الدم، ولكن اتضح بعد ذلك أن هذه المواد تحتوي على مركبات ميثيل زنتين التي تتحول في الجسم إلى ميثيل يورات التي لا تترسب في الأنسجة مثل اليورات.
الكحوليات. يجب الامتناع عن الكحوليات لأنها يمكن أن تحدث نوبة حادة للمرض.

(1/726)

---

السمنة. يجب المحافظة على وزن المريض في الحدود المثالية، وعند القيام بعملية إنقاص الوزن يجب أن يتم ذلك بالتدريج الشديد لأنه وجد أن الإنقاص السريع يترافق مع وجود أجسام كيتونية في الدم التي قد تسبب حدوث نوبة حادة للمرض من خلال إعاقتها عملية إخراج أملاح حمض اليوريك خارج الجسم.
النظام الغذائي في المرحلة الحادة:
يفضل في المرحلة الحادة acure stage من المرض الإقلال من المصدر الخارجي للبورين بقدر المستطاع، وذلك بتجنب الأطعمة التي تحتوي على بورين بنسب كبيرة ونسب متوسطة.
ويحتوي الغذاء العادي على 1600-1000 مليغرام من البورين في اليوم، ولكن في حالات مرض النقرس الشديد أو المتقدم ينصح بأن لا يزيد محتوى الغذاء من البورين على 100-150 مليغرام في اليوم.
النظام الغذائي في المرحلة الهادئة:
يعطى في المرحلة الهادئة quiescint stage من المرض غذاء متوسط المحتوى من البروتين 50-7- غراما أو 8.0 غرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم، وعالي المحتوى من الكربوهيدرات ومحدود نسبيا بالدهون، مع استبعاد الأطعمة الغنية بالبورين مثل الكبدة والكلى وخلاصة اللحوم "الحساء المركز" واللحوم المدخنة والسردين والبقول، وبذلك يكون المصدر الرئيسي للبروتين لمرضى النقرس هو اللبن والجبن والبيض والخضراوات لأنها فقيرة المحتوى من البروتينات النووية.
وفيما يلي النصائح الغذائية التي يجب على مرضى النقرس اتباعها
1- استبعاد الأطعمة الغنية بالبورين
2- تناول البروتين بقدر متوسط
3- وجوب احتواء الغذاء على قدر عال نسبيا من الكربوهيدرات لمنع حدوث تقويض في أنسجة الجسم أو تكوين أجسام كيتونية.
4- يجب أن يكون الغذاء منخفض أو متوسط المحتوى من الدهون.
5- المحافظة على، أو الوصول إلى، الوزن المثالي.
6 الامتناع عن الكحول.
7- الإكثار من شرب السوائل لجعل البول دائما مخفف.
8- تجنب الامتناع عن الطعام لفترة طويلة نسبيا وتجنب التجفاف وحماض الدم.

(1/727)

---

فقر الدم:
فقر الدم anemia عبارة عن حالة نقص في حجم أو عدد كريات الدم الحمراء أو نقص في كمية هيموغلوبين الدم. وتعتبر العوامل الغذائية من أهم الأسباب التي تؤدي إلى حدوث فقر الدم وفي مقدمتها عوز الحديد والبروتين وفيتامين B وحمض الفوليك والبيريدوكسين وفيتامينC والنحاس، ويطلق عليها في هذه الحالة فقر الدم الغذائي.
عوز الحديد:
يتسم فقر الدم الناتج عن عوز الحديد بقلة تركيز الهيموغلوبين في الدم ونفاد المحتوى الكلي لحديد الجسم.
المسببات:
هناك ثلاثة أسباب رئيسية تسبب عوز الحديد وهي:
1- فقد الدم المزمن، ومثال ذلك نزف من قرحة هضمية مزمنة، أو من بواسير، أو من وجود طفيليات، أو من مرض خبيث.
2- نقص في كمية الحديد المأخوذ عن طريق الطعام أو خلل في عملية امتصاصه.
3- وجود زيادة في احتياجات الجسم مثلما يحدث في حالات النمو والبلوغ والحمل والرضاعة.
ويحدث عوز الحديد في الجسم على ثلاث مراحل هي:
- نفاد مخزون حديد الجسم.
- نقص في عملية تصنيع كريات الدم الحمراء.
- حدوث فقر الدم.
العلاج:
إن الهدف الأساسي من العلاج هو ملء مخازن الجسم بالحديد وليس فقط علاج فقر الدم الموجود، لذا يجب البحث عن السبب المؤدي لحدوث فقر الدم وعلاجه.

(1/728)

---

إن الخط الأساسي في العلاج هو إعطاء المريض حديد غير عضوي عن طريق الفم، وتفضل مركبات الحديدوز بجرعة كافية على مدى فترة زمنية كافية.
مركبات الحديد. أكثر المركبات شيوعا واستعمالا هي كبريتات الحديدوز وكذلك لاكتات الحديدوز وغلوتامات الحديدوز وغلوكونات الحديدوز، وقد وجد أن درجة امتصاص سكسينات الحديدوز أعلى منها في كبريتات الحديدوز بنسبة 30%.
الجرعة. تحسب الجرعة وفقا لكمية الحديد العنصري elemental الموجود بالمستحضر، وأفضل الأوقات لإعطاء مركبات الحديد هو بين الوجبات وذلك لتجنب تهيج المعدة. ويمكن تقليل حدوث الأعراض الجانبية مثل الغثيان nausea وحرقة الفؤاد heartburn والانتفاخ meteorism وتعب المعدة إذا أعطيت جرعة الحديد بالتدريج حتى الوصول إلى الجرعة المطلوبة، على أن تعطى مع الأكل.
وتقدر الجرعة عادة في البالغين في حدود 100-225 مليغرام حديد على هيئة كبريتات الحديدوز يوميا تعطى على 3 مرات، وفي الأطفال من 1.5 إلى 2 مليغرام حديد لكل كيلو غرام من وزن الجسم وذلك وفقا لشدة فقر الدم وتحمل الفرد للحديد. ويفضل البعض اعطاء الحديد بجرعة أكب رمن ذلك، وينصح بأن يتكون الجرعة في البالغين 150-300 مليغرام حديد في اليوم، وفي الأطفال 3-5 مليغرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم مقسمة على عدة جرعات يوميا. وتعتبر كبريتات الحديدوز المركب الأمثل في العلاج، ويحتوي القرص منها على 60 مليغرام حديد عنصري، تعطى ثلاث مرات يوميا.
وتمتاز المركبات التي يتحرر منها الحديد ببطء sustained releade بأنها تقلل حدوث الأعراض الجانبية، وتوجد الآن مركبات لها نفس كفاءة كبريتات الحديدوز وبدون حدوث أي أعراض جانبية ولكن ثمنها باهظ.
الاستجابة للعلاج بالحديد. غالبا ما تظهر الاستجابة للعلاج بالحديد في خلال أسبوع إلى ثلاثة أسابيع، وتكون الظاهرة الأولى هي زيادة في عدد الكريات الشبكية rericulocytesK، وكذلك ارتفاع في نسبة هيموغلوبين الدم ثم اختفاء التغيرات الظاهرية التي طرأت على الأنسجة.
ويجب أن يستمر العلاج بالحديد من 6-12 شهرا حتى بعد أن تكون نسبة الهيموغلوبين قد عادت إلى النسبة الطبيعية، وذلك للسماح لمخازن الجسم بأن

(1/729)

---

تشبع بالحديد. ويسمح امتصاص 40-50 مليغرام حديد يوميا بتصنيع كريات دم حمراء ثلاثة أمثال الأحوال العادية. وفي حالة عدم وجود أي نزف بالجسم أو تسمم، تزداد نسبة الهيموغلوبين بـ0.2 غرام لكل دسيلتر يوميا. ويتوقف معدل امتصاص الحديد على شدة فقر الدم، ويكون معدل امتصاص الحديد في بداية العلاج أكثر منه في الفترات الأخيرة منه حيث تكون مخازن الحديد بالجسم قد تشبعت.
وإذا فشل العلاج بالحديد في تصحيح فقر الدم، يكون ذلك بسبب ثلاثة احتمالات هي:
أ- أول الاحتمالات وأكثرها شيوعا هو عدم اتباع المريض للعلاج وذلك لوجود الأعراض الجانبية غير المستحبة.
ب- يكون معدل النزف من الجسم أسرع من معدل تكوين كريات الدم الحمراء.
ج- لا يتم امتصاص الحديد المأخوذ لاحتمال وجود خلل بعملية الامتصاص مثل وجود إسهال دهني غير معروف السبب أو وجود الزلق Celiac. وفي هذه الحالة يعطى الحديد عن طريق الحقن فتكون نتائجه أسرع، ولكن تكاليف العلاج واحتمال حدوث مضاعفات أكثر.
التغذية العلاجية:
بجانب العلاج الطبي بالحديد، يجب الاهتمام بنوعية الطعام الغني بالحديد، مثل الكبدة والكلى واللحم الأحمر وصفار البيض والخضراوات الورقية الخضراء والعسل الأسود والبقوليات والفواكه المجففة والحبوب الكاملة والخبز الأسمر.
إن مدى استفادة الجسم من حديد الغذاء له أهمية أكثر من المحتوى الكلي للحديد في الطعام، لذا يجب التركيز على هذه النقطة عند وصف النظام الغذائي للمريض، كما يجب أن تؤخذ التوصيات التالية في الاعتبار:
1- مع كل وجبة يجب أخذ مصدر غني لفيتامين C لأنه يزيد من نسبة امتصاص الحديد اللاهيمي non0haim مثل الخضراوات الورقية الخضراء كالسبانخ والجرجير.
2- احتواء كل وجبة على لحوم أو أسماك أو طيور بقدر المستطاع لأنها تنشط وتزيد من امتصاص الحديد اللاهيمي.
3- منع شرب الشاي أو القهوة مع الوجبات لاحتوائها على حمض التنيك tannic

(1/730)

---

Acid الذي يعيق امتصاص الحديد.
4- تجنب تناول الأطعمة المحفوظة بمادة حمض أتيلين ثنائي أمين رباعي الخليك "EDTA" وقراءة النشرة للتأكد من ذلك، لأن هذه المادة أيضا من المواد التي تعيق امتصاص الحديد اللاهيمي.
5- بالرغم من أن صفار البيض غني بالحديد إلا أن درجة امتصاصه ضعيفة وذلك لوجود مادة الفوسفولبيدات التي تعيق امتصاصه.
6- تحسين فرص اختيار الأطعمة لزيادة محتوى حديد الطعام.
فقر الدم الضخم الأرومات:
يحدث فقر الدم الضخم الأرومات megalobastic anemia من نقص في تصنيع الحمض الريبي النووي منقوص الأكسجين "الدنا" DNA اللازم للبروتينات النووية لكريات الدم الحمراء، والسبب الأساسي له هو نقص الفولات وحمض B ويحدث عادة نتيجة لسوء الامتصاص وفي بعض الحوامل والأطفال الذين يتم تغذيتهم بلبن الماعز الذي ينقصه حمض الفوليك، كما يحدث أيضا عند مدمني الكحول.
العلاج:
قبل البدء في العلاج يجب التأكد من تشخيص سبب فقر الدم حتى يتم العلاج على أساس سليم.
عوز حمض الفوليك. إن مخزون حمض الفوليك في الجسم ينقص بسرعة خلال شهرين إلى أربعة أشهر في حالة تناول غذاء ناقص في الفولات. ولتعويض خسارته في الجسم يعطى 1 مليغرام من الفولات عن طريق الفم يوميا لمدة أسبوعين أو ثلاثة أسابيع، والبعض ينصح بزيادة الجرعة إلى 5-10 مليغرام في اليوم. كما ينصح باستهلاك الأطعمة الغنية بالفولات مثل الكبدة والخضراوات والبقول وخميرة البيرة. وبما أن حمض الفوليك يتخرب بحرارة الطهي فإنه يفضل تناول قدر كبير من الخضراوات النيئة والفواكه، فتناول كوب من عصير البرتقال يوميا يعطي 100 ميكروغرام من حمض الفوليك.
عوز فتيامين B إن فقر الدم ينشأ عن نقص فيتامين B قلما يحدث

(1/731)

---

من نقص في الاستهلاك الغذائي، إلا في حالة الأشخاص النباتيين حيث إن فيتامين B موجود أساسا في الأطعمة التي من أصل حيواني.
إن المظهر الأكثر شيوعا لحدوث عوز فيتامين B هو فقر الدم الوبيل pernicious anemea الناتج من نقص في إفراز العامل الداخلي intrinsic factor في العصارة المعدية، وهو نوع من الغليكوبروتين ضروري لامتصاص هذا الفيتامين في الطعام. ويتم العلاج بإعطاء 1 ميكروغرام من فيتامين B يوميا عن طريق الحقن بالعضل أو تحت الجلد لمدة أسبوع، وعند تحسن الحالة تقل عدد مرات الحقن إلى مرة شهريا. وتختفي الأعراض العصبية المصاحبة لعوز 12B غالبا في خلال 6 أشهر من بداية العلاج.
وفي حالة فقر الدم المصحوب بمضاعفات مثل وجود مرض بالكبد أو قصور كلوي أو تلف شديد في الجهاز العصبي، تزاد الجرعة إلى 30 ميكروغرام تعطى بالحقن لمدة 5010 أيام. وعندما ينخفض هيموغلوبين الدم عن 4 غرامات في الدسيلتر، يجب إجراء عملية نقل دم لإنقاذ حياة المريض.
التغذية العلاجية:
يعطى المريض نظام غذائي متوازن مع زيادة كمية البروتينات والحديد والفيتامينات وبالذات B12، أي يكون الطعام غنيا بالخضراوات واللحوم الحمراء والكبد والبيض واللبن ومنتجاته.
تقييم الاستجابة للعلاج. عندما يتم العلاج السليم لفقر الدم الضخم الأرومات تتغير صورة نقي العظام إلى الصورة الطبيعية في ظرف 48 ساعة، ويزداد عدد الكريات الشبكية في اليوم الخامس او السادس، ويتبع هذا زيادة في تركيز الهيموغلوبين.
ويمكن التقييم كذلك من خلال قياس فولات المصل أو فولات كريات الدم الحمراء وكذلك B12، ولكن عادة لا يتم اللجوء لهذا الإجراء إلا في حالة الفشل في استجابة الهيموغلوبين للعلاج.

(1/732)

---

المراجع:
1 - Morrisey, B.:A quick reference to therapeutic nuttition. J.B. Lippincott company Philadelphia, 1984, 6: 43 - 82.
2 - Krause, M.V. and Mahan, L.K. Food, Nutrition and diet therapy. 7 th ed., W.B. Saunders company, 1984.
3 - Halpern, S.L.: Principles of therapeutic nutrition In: Quick reference to clinical nutrition, S.L. Halpern ed., J.B. Lippincott company 1979, 7: 103 - 114.
4 - Burton, B.T. and Foster, W.B.: Human nutrition 4th ed., Me Graw - Hill Book company, 1988.
5 - American Dietetic Association: Handbook of clinical dietetics. New Haven, Yale University press, 1981.
6 - Williams, S.R.: Essentials of nutrition and diet therapy. 3rd ed. C.V. Mosby company. 1982, 15: 219 - 230.
7 - Poleman, CM. and Capra, C.L.: Nutrition essentials and diet therapy. 5th ed. W.B. Sauenders company. 1984, 6: 189 - 219.
8 - Alpers, D.H.; Clouse, R.E. and Stenson, W.F. Manual of nutritional therapeutics. 2nd ed. Little, Brown and company, 1988, 6,7,8: 193 - 332.
9 - Antia, F.P.: Clinical dietetics and nutrition, 3rd ed, Bombay, Oxford University press, 1989, 52: 205 - 209.
10 - Silk, D.B.: Enteral nutrition and products In: Current therapy in nutrition. Jeejeebhoy K.N. B.C. Decker Inc. Toronto. Philadelphia. 1988, 53 - 62.
11 - Aird, J.: Dietary supplements. In: Current therapy in nutrition, Jeejeebhoy. KN. B.C. Decker. In. Toronto. 1988, 24 - 39.
12 - Passmore, R. and Eastwood, M. A. Human nutrition and dietetics. 8th ed Engbrih languae Book. Society / Churchull livingstone 1988, 52: 490 - 504.
13 - Greig, P.D.: Total parenteral nutrition. In: Current therapy in nutrition. Jeejeebhoy. KN. B.C. Decker. In. Toronto. 1988, 63 - 80.
14 - Rudman, D. and Feller, A.G.: Liver disease. In: present knowledge in nutrition. Myrtle L.Brown Ed.; International Life Sciences Instit. Nutrition Foundation Washington D.C. 1990, 46: 385 - 394.
15 - Spiro, A.H.: Nutritional therapy in liver disease. Clin. Consult. Nutr. 2, 1982.
16 - Jeejeebhoy, K.N.: Nutrition and liver disease. In: Current therapy in nutrition
B.C.Decke Inc. 1988; 179 - 197.
17 - Rudman, D.: Ammonia content of food. Am. J. Clin. Nutr. 26:487, 1973.
18 - Nachbauer, C.A. and Fischer, J.E.: Nutritional support in hepatic failure. In: Fisher, JE, ed. Surgical nutrition. Boston, Little Brown, 1983:551.
19 - Paige, D.M.: Clinical nutrition: 2nd ed., C.V.Mosby company, 1988; 13:186 - 197.
20 - Kempner, W.: Compensation of renal metabolic dysfunction: treatment of kideny disease and hypertensive vascular disease with rice diet N. Carolina Med. J. 6:61 and 117, 1945.
21 - Richardson, R.M.: Hypertension. In: Current therapy in nutrition. Jeejeebhoy, K.N. ed. B.C. Decker Inc. 1988, 261 - 268.
22 - Reisen, E.: Effect of weight loss without salt restriction on the reduction of blood pressure in overweight hypertensive patients. N.Engl. J. Med 298:1, 1978.
23 - McCarron, D.A; Morris, CD.; Henry, H.J. and Stanton, J.L.: Blood pressure and nutrient intake in the United States. Science, 224: 1392 - 1398, 1984.

(1/733)

---

24 - Whelton, P.K.; Klag, M.J.: Potassium in the homeostasis and reduction of blood pressure. Clin. Nutr. 6:76 - 82, 1987.
25 - Suki, W.N.: Dietary potassium and blood pressure. Kidney Int. 34 (suppl) 25, 5175-5176, 1988.
26 - Margetts, B.M., Beilin, L.J.; Armstrong, B.K.: Blood pressure and dietary polyunsaturated and saturated fats. A controlled trial Clin. Science 69:165 - 177, 1984.
27 - Knapp, H.R., and Fitzgerald, C.A.: The antihypertensive effects of fish oil: a controlled study of polytmsaturated fatty acid supplements in essential hypertension. N.Engl. J. Med. 320:1037 - 1043, 1989.
28 - Knapp, H.R.: Hypertension. In: present Knowledge in Nutrition. Myrtle L. Brown, ed. 6th ed. 1990, 42:355 - 361.
29 - Hollenbeck, C.B. and Coulston, A.N.: Diabetes mellitus. In: Present knowledge in nutrition, Myrtle L. Brown ed.; International life Science Institute, Nutrition Foundation Washington, D.C., 1990, 43:362 - 370.
30 - American Diabetes Association: Principles of nutrition and dietary recommenda-tions for individuals with diabetes mellitus. Diabetes, 1979; 28:1027.
31 - Huttunen, J.K.; Aro, A.; Pelkonen, R.; puomia, M. and Akereblom, K.H. Dietary therapy in diabetes mellitus. Acta Med Scand, 1982; 211:469 - 475.
32 - Chait, A. and Bierman, E.: Diabetes mellitus, In: Clinical Nutrition. David M. Paige ed., 2 nd ed., The C.V. Mosby company, 1988; 628-634.
33 - WHO Technical Report Series, No. 797, 1990: Diet, nutrition and the prevention of choronic diseases. Report of WHO Study Group.
34 - Jenkins, D.J.A.: Lente carbohydrate: a newer approach to the dietary manage-ment of diabetes. Diabetes Care, 1982; 5: 634.
35 - Anderson, J.W. and Ward, K.: Long-term effects of high carbohydrate, high fiber diets on glucose and lipid metabolism. Diabetes Care 1978; 1: 77.
36 - Bierman, EX. and Brunzell, J.D.: Arteriosclerosis, abnormal lipid metabolism and diabetes. In: Katzen, M.H. and Mahle, R.J. eds, Advances in Modern Nutrition. New York, John Wiley and sons Inc. 1978, vol. 2: 187-210.
37 - Nutrition Subcommittee of the British Diabetic Association Medical Advisory Committee: Dietary recommendations for diabetics for the 1980's - a policy statement. Human Nutrition: Applied Nutrition, 1982; 36 A: 378.
38 - Food and Drug Administration: Aspartame: commissioner's final decision. Fed. Regist. 46: 38285-38308, 1981.
39 - Report of the Intersociety Commission for Heart Disease Resources. Circulation, 42, 1970.
40 - Dawber, T.R. The Framingham study. The epidemiology of arteriosclerotic disease. Cambridge, Mass., Harvard Univ. Press. 1980.
41 - Lipid Research Clinics Program, Trial results Parts I and II, JAMA, 251:351, 1984.
42 - Grande, F.; Anderson, J.T. and Keys, A.: Diets of different fatty acid composition producing identical serum cholesterol levels in man. Am. J. Clin. Nutr. 25;53, 1972.
43 - Brisson, G.J.: Lipids in human nutrition. Englewood, N.J. Jack K. Burgers, In. 1981.
44 - Mcnamara, D.J.: Relationship between blood and dietary cholesterol. Adv. Meat Sc. (in press.) .

(1/734)

---

45 - American Heart Association Nutrition Committee: Rationale of diet-heart statement of the American Heart Association. Arteriosclerosis, 4: 177, 1982.
46 - Nutrition Committee and the Council on Arteriosclerosis. Recommendations for treatment of hyperlipidemia in adults. Circulation, 1984, 69: 1065 A - 1090 A.
47 - National Cholesterol Education Program Expert Panel. Detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. Arch. Intern. Med. 1988, 148: 36-69.
48 - Sherwin, R.: Cardiovascular System. In: Paige, D.M., ed. Clinical Nutrition 2nd ed. C.V. Mosby company, 1988, 14: 198-226.

(1/735)

---

الملاحق:

(1/739)

---